CT引导下肺穿刺术在肺部肿块中的临床应用

(中国武警总医院，北京 100039)

2007年6月～2010年10月，我院对146例肺部肿块患者在CT引导下行肺穿刺术，其中确诊135例(占92.46%)。现报告如下。

临床资料:本组146例肺部肿块患者中，男86例、女60例，年龄6～83岁、平均54岁;均行X线片或胸部CT检查发现肺部肿块，部分行胸部增强CT扫描。肿块1.0 cm×1.0 cm～16 cm×10 cm大小;单发97例，多发35例，弥漫性病变14例;肿块距胸膜2 cm内74例，2 cm外72例。患者主要临床表现为咳嗽、咳痰、咯血等;部分无症状，在体检时发现肺部肿块。行肺穿刺活检术前常规检查患者的血常规及出、凝血时间，咳嗽明显者提前口服镇咳药物，6岁患儿提前用水合氯醛灌肠。

方法:术前仔细核对患者的影像学资料，向其解释注意事项，并进行呼吸训练。高龄及肺功能差的患者行持续吸氧，用心电监护仪监测其生命体征。采用飞利浦公司产PHILIPS ACQSIM全身CT扫描机，依据患者的肺部肿块位置选择合适的体位。用美国MD全自动活检针(型号为16 G或18 G，针长9 cm或15 cm)，肿块较小距胸膜较远者选择细针，反之用粗针。CT扫描时选择层厚5 mm、层距5 mm，在最佳穿刺平面放置定位标记，明确最佳穿刺点、深度、角度。常规碘伏消毒穿刺野，铺无菌洞巾，用利多卡因10 ml局麻至胸膜。嘱患者平静呼吸，根据预设深度及角度穿刺，重复CT扫描明确针尖位置，击发活检针取材。一般取两条组织，放置在10%甲醛标本瓶中送病理检查。如需行肿瘤基因检测，可取多条组织。穿刺后重新行CT扫描，了解有无气胸及出血。压迫穿刺部位并休息15～30 min后离开CT室。

结果:①穿刺结果:本组穿刺成功率100%，均获得足够的标本。其中一次穿刺成功121例，二次穿刺成功25例。135例获得明确诊断，其中肺癌96例，转移瘤9例，结核14例，慢性炎症16例;另11例因组织少、性质不明，未能确诊。②并发症:本组术中出现气胸11例(7.53%)，其中2例放置胸腔闭式引流;9例因量少而未作特殊处理，经保守观察自行吸收。少量出血19例(13.01%)，经口服止血药物后病情稳定。无感染及死亡病例。

讨论:CT引导下肺穿刺术是一种微创的诊断方法，其诊断准确率为81.7%～100%。与纤维支气管镜对肺段以下肺部肿块取活检组织比较，CT引导下行肺穿刺活检是一种安全、简便、有效的补充手段，可对下一步的治疗提供病理学依据，其对肺部肿块(尤其是周围性肿块)的确诊率较高。本组确诊率为92.47%，为其制定下一步治疗计划提供了依据。

为提高CT引导下肺穿刺术的准确率和成功率，我们认为应注意以下几点:①术前充分做好医患沟通，向患者说明穿刺的目的、步骤和可能发生的并发症，缓解其紧张情绪。②穿刺过程中注意患者的体位，尽量保持其舒适、稳定。③术前咳嗽明显者，需提前口服强力镇咳药或镇静药。④CT扫描可准确显示肺部肿块的大小、位置、深度与叶间裂的关系等，尤其是增强CT扫描可清晰地显示肿块与周围血管的关系，从而有效地避免误伤肿块周边的大血管，防止大出血。⑤对体积较大或中心坏死的肿块，应尽量避免在中心位置穿刺，推荐在肿块边缘多点多角度穿刺。⑥对体积小于1 cm的肿块，可在CT定位后先用7号细长针穿刺，再用活检针沿此方向穿刺;必要时可用CT肺窗显示肺部肿块。

CT引导下肺穿刺术的并发症包括出血、气胸、血胸、肿瘤播散和种植等，其中气胸和出血较常见而严重。本组气胸发生率为7.53%，低于文献报道的10%～40%，这可能与我们重视气胸的并发症、选择合适的进针角度、提高操作熟练程度有关。肺出血多为少量出血，主要表现为肺泡出血，咯血率为0～8%，大出血罕见，偶有因大量出血而致严重后果的报道。本组19例发生少量肺出血，其出血原因主要是穿刺针损伤了正常的肺组织;如术前对肺部肿块周围的血管结构估计不足，也可导致出血。我们对肿块周围有重要血管的患者穿刺时，均进行增强CT扫描，以充分了解并准确估计肺部肿块与周围的血管关系，进而在穿刺过程中尽量避开血管的路径，故未出现大出血现象。操作结束后压迫穿刺部位15～30 min，可防止发生穿刺点出血。