直肠癌Miles术后造瘘口旁疝18例原因分析

(首都医科大学潞河教学医院，北京 101149)

1996年6月～2010年6月，我院对175例中晚期直肠癌患者施行Miles手术，术后发生造瘘口旁疝18例。现对其术后造瘘口旁疝发生原因分析如下。

临床资料:本组直肠癌行Miles手术患者175例，男97例、女78例，年龄36～83岁、平均55.2岁。术后发生造瘘口旁疝18例(占10.3%)，距手术时间3个月～1 a、平均5.1个月。手术经腹壁直接造瘘、造瘘处腹直肌部分切断80例，发生造瘘口旁疝12例(15.0%);经腹壁直接造瘘、造瘘处腹直肌未切断72例，发生造瘘口旁疝6例(8.3%);经腹膜外遂道造瘘、未切断腹直肌23例，无发生造瘘口旁疝者。经腹膜外遂道造瘘、未切断腹直肌患者的造瘘口旁疝发生率均明显低于另两种术式(P均＜0.05)。

方法及结果:本组造瘘口旁疝为皮下型11例，肌间型7例;其中12例行补片修补者均治愈，6例行保守治疗者均好转，术后3个月均未复发。

讨论:造瘘口旁疝是腹壁切口疝的特殊类型，是肠造瘘术后常见的并发症。近年来，随着直肠肛管癌患病率上升，造瘘口旁疝发生率随之升高。结肠造瘘口旁疝发生率为5%～10%，回肠为3%～10%;暂时性肠造瘘术后造瘘口旁疝发生率低，永久性肠造瘘发生率为36%～48%;本组为10.3%。

造瘘口旁疝分为皮下型、肌间型、造瘘口内型及经结肠口型，多由于肠管不断地集团运动，冲击造瘘口，其周围产生不同方向的剪力等所致。本组造瘘口旁疝皮下型11例、肌间型7例。造瘘口旁疝患者多无明显临床症状，或仅在造瘘口旁有不明显的肿胀，偶而有漏出物;多伴有局部坠胀不适感，肿物较大者疝囊内容物反复突出与回缩，交替牵拉腹壁皮肤，破坏造瘘口器材及装置的紧闭性;有的可出现灌洗造瘘口、安放造瘘袋困难等，引起漏出和造瘘口周围皮炎，导致疼痛、不适;还可影响患者的穿衣、美观及形象，对其生活造成极大不便，使其遭受巨大的精神负担。结肠造瘘术后，患者仰卧位时在造瘘口周围触及腹壁缺损，或站立位咳嗽及用力时造瘘口周围出现膨隆，即可诊断为造瘘口旁疝;CT及B超检查可确诊造瘘口旁疝。本组18例均通过视诊及触诊确诊。

研究表明，造瘘口旁疝的主要原因为:①术中筋膜开口大于2.5 cm，肠壁与腹壁缝合不紧密，形成潜在间隙，导致造瘘口旁疝。②术中损伤腹直肌及血管神经过多，导致术后腹壁肌肉萎缩，腹壁强度降低，引起造瘘口旁疝。③目前，多数学者认为通过腹直肌引出造瘘口是降低造瘘口旁疝发生的重要环节。另外，切口感染与愈合不良、肠造瘘口狭窄致排便困难及腹内压增高，都易引起造瘘口旁疝。

为预防造瘘口旁疝发生，我们认为在腹膜外造瘘口时，应将造口的结肠段从腹膜外作一近10 cm遂道，然后经腹直肌造瘘口处(直径2.5 cm)引出，腹直肌纵行分开不作离断，使造瘘口的结肠与肠管运动方向夹角减小到接近于0°;这样能有效地避免肠管不断的集团运动，冲击造瘘口周围产生不同方向的剪力;且造瘘的结肠管紧贴腹壁，增加了腹壁强度，可有效地避免造瘘口旁疝发生。术后坚持扩肛半年，避免导致腹内压增高的合并症(如慢性支气管炎伴咳嗽，前列腺增生、便秘等)，在造瘘口旁疝发生中均起重要作用。

总之，造瘘口旁疝的处理重在预防，贵在个体化治疗。大部分患者可采取保守治疗，在专业造瘘师的指导下进行护理和非手术治疗;对确需手术治疗的患者，应在术前对其身体状况、病情严重程度及经济状况等进行综合评估，严格掌握手术指征，确定个体化治疗方案。