6岁以上先天性肌性斜颈患儿48例诊疗体会

胡金刚，曾 敏，孙 琳，孙保胜

(1武警北京总队第三医院，北京100041;2首都医科大学附属北京市儿童医院)

先天性肌性斜颈为儿童常见畸形之一，患病率可高达0.1% ～0.4%［1］。如无特别禁忌证，应在1～2岁期间治疗，6岁以上手术效果较差，但常有各种原因延误诊治致年龄偏大，病变较重，影响疗效［2］。我科2001年1月～2008年6月采用胸锁乳突肌双极松解和肌腱部分切除术，术后行枕颌吊带牵引，配戴胸颈联合支具联合治疗6～14岁大龄肌性斜颈48例，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男31例、女17例，6～8岁37例、8～10岁8例、10～14岁3例。左侧32例，右侧16例。全部病例均存在颜面部的明显不对称，面部畸形严重15例，患侧颜面发育显著落后，除头颈偏斜以外，其中有8例双肩高低不平，脊柱有继发性侧弯畸形，患侧胸锁乳突肌缩短2～4 cm、平均缩短2.86 cm。

1.2 治疗方法 患者平卧位，静脉复合麻醉，垫高肩部，头后仰，颜面部向健侧倾斜，完全显露患侧挛缩紧张的胸锁乳突肌。手术一般先于胸锁乳突肌乳突端取紧邻乳突下方横切口，分离显露胸锁乳突肌乳突端附着肌腱，血管钳挑起后，直视下予以切断松解。采用锁骨上一横指处横切口，完全显露胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头，向上游离胸锁乳突肌并将其切除1～1.5 cm，使肌肉断端保持足够的分离间隙，沿该肌探查周围颈阔肌和深浅筋膜等，如有挛缩，亦应给予松解。胸锁乳突肌两极切断后，以使肌肉完全松解。松解结束后，请麻醉师协助患者扶正、左右侧屈头颈部，检查有无紧张、挛缩软组织。如有紧张组织，继续松解，直至完全松解无紧张组织存在为止。术后包扎、固定头颈部呈过度矫正位，该矫正位既能保持头部偏向健侧，以防止切断后的瘫痕、肌肉再次粘连、挛缩，也可使颈椎周围韧带逐渐变松弛。术后第2天行枕颌吊带牵引，牵引时间1周左右，避免已松解的颈肌软组织再度粘连，出院时给患儿配戴胸颈联合支具，出院后继续佩戴胸颈联合支具1个月左右，进一步矫形和维持矫形效果。

1.3 疗效判定 优:颈部活动完全正常，两侧胸锁乳突肌长度均等，肌外形满意;良:颈部活动正常或稍微受限，患侧胸锁乳突肌缩短在1 cm内，肌外形尚可;差:颈部活动有改善，但仍受限，面部有不对称畸形，患侧胸锁乳突肌缩短长度在1 cm以上，肌外形消失［3］。

2 结果

本组术后随访3～10 a、平均6.13 a，按上述标准进行疗效评价:优38例，占79.17%;良7例，占14.58%;差3例，占6.25%。优良率达 93.75%。3例疗效差的原因可能与年龄偏大，已出现的颈椎骨质改变，面部、头颅的继发畸形难以矫正有关。面部不对称畸形无明显改善，但无继续加重。1例出现一过性乳突切口周围皮肤麻木感。

3 讨论

先天性肌性斜颈的治疗效果取决于手术治疗时机、手术方法和术后的一些处理［4，5］。随年龄增大，病程延长而程度加重，有的还出现各种继发畸形，如斜视、颈椎侧弯等，年龄越大疗效越差，术中彻底双极松解及术后有效的枕颌吊带牵引及配戴矫形支具是矫正畸形和防止复发的重要措施。

3.1 手术处理 手术切口采用颈横纹方向切口，术后瘫痕很小，切断胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头时应注意切断处不可距锁骨及胸骨太近，以防断端骨化粘连。向下松解时注意勿损伤肺尖胸膜及锁骨下血管。手术广泛彻底松解是提高治疗效果的关键，尤其术中必须将挛缩组织充分松解，包括皮下深、浅筋膜、颈阔肌以及颈血管鞘，受累深层筋膜或肌肉如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌、斜方肌等需彻底松解切断，但要防止误伤神经及血管。同时切断胸锁乳突肌乳突头，即所谓的“双极松解”［6］，在分离，显露和松解乳突头时，要注意保护浅层的耳大神经和枕小神经的分支。本组有1例术后出现切口局域皮肤麻木感，持续1个月后症状消失。切口行全层皮肤缝合，用4-0可吸收线行皮内连续缝合能减少切口瘫痕形成，效果更佳。

3.2 术后处理 术后次日立即应用枕颌吊带牵引，取头高足低(抬高床头10～20 cm)体位，保持头颈部于伸展中立位并略向健侧倾斜。重量为体质量的1/10，最大重量不超过5 kg，牵引可以阻止患儿习惯性头颈偏斜，每天除进餐及解便短暂弃除牵引外，其余时间均应坚持在牵引状态，这是巩固松解、获得较好效果的又一个重要手段［6］。牵引应坚持术后1～2周(患儿适应后可回家牵引)。对患儿牵引时重量应逐渐增加，避免出现大重量牵引引起患儿头晕、恶心、呕吐等脑缺血症状［7］。

3.3 术后处置防止粘连复发 患儿出院后需配戴胸颈联合支具进一步矫形，支具以胸部部分为支撑，颌面托固定下颌歪向患侧，头略倒向健侧，倾斜角度为15°～30°，此姿势能使患侧颈部最大程度过伸，而且能够持续保持过伸状态，对患侧过紧皮肤牵拉效果较佳。颌面托支点有万向轴，可方便调整角度，具体根据患儿情况调整，颌面托外面应用海绵包裹，舒适度好，透气性好，和传统的石膏支具相比患儿易接受，且此支具配戴方便，患儿家属评价良好。坚持配戴支具1个月，本组病例效果较佳。

总之，大龄儿童斜颈患者多伴有面部不对称，双肩不平甚至脊柱畸形，症状严重的患儿甚至患侧颈部皮肤较紧，行双极松解及术后早期应用枕颌吊带牵引，对大龄儿童肌性斜颈治疗尤为重要，配戴支具使头颈过度矫正，将较紧的颈部皮肤拉开。胸颈联合支具更有效的保持矫形效果，对防止复发效果满意。

［1］Cheng JC，Au AW.Infantile torticollis:a review of624 cases［J］.JPediatr Orthop，1994，14(6):802-808.

［2］Canale ST，Griffin DW，Hubbard CN.Congenitalmuscular torticollis.A long-term follow-up ［J］.J Bone Joint Surg Am，1982，64(6):810-816.

［3］柳江太.先天性肌性斜颈的手术治疗［J］.实用口腔医学杂志，1999，15(1):362.

［4］孟钊，高瑞敏，甄素芬.小儿先天性肌性斜颈的诊断与综合治疗［J］.河北医药，2004，26(3):241.

［5］Cheng JC，Wong MW，Tang SP，et al.Clinical determinants of the outcome ofmanual stretching in the treatment of congenitalmuscular torticollis in infants.A prospective study of eighthundred and twenty-one cases［J］.JBone Joint Surg Am，2001，83-A(5):679-687.

［6］曾繁林，吴金海，孔德建，等.大龄儿童先天性肌性斜颈的治疗(附8 例报告)［J］.广西医学，2002，24(5):729-730.

［7］卫志强，卓阳，黄大道，等.大龄儿童先天性肌性斜颈的手术治疗［J］.中国美容医学，2006，15(9):1015-1016.