大肠侧向发育型肿瘤的内镜下治疗体会

(江阴市人民医院，江苏江阴214400)

大肠侧向发育型肿瘤(LST)指起源于大肠黏膜的一类平坦隆起型病变，在病变形态及发生发展上不同于一般腺瘤，有一定的特殊性，且与大肠癌关系密切，故近年来愈发引起临床医生的重视。我院2 a来结肠镜检查中结合染色内镜技术诊断大肠LST患者16例，并采用内镜下黏膜切除术(EMR)或内镜下分片黏膜切除术(EPMR)治疗，取得了良好的效果。现报告如下。

临床资料:2008年2月～2010年1月我院共进行常规结肠镜检查2 615例，其中结合色素内镜检出LST患者16例，检出率为0.61%。16例 LST患者中，男9例、女7例，年龄32～76岁、平均58.25岁。病灶大小为10～32 mm。颗粒型11例，其中颗粒均一型7例、结节混合型4例;非颗粒型5例，其中扁平隆起型5例、假凹陷型0例。病灶位于直肠8例，乙状结肠3例，降结肠1例，横结肠3例，升结肠1例。

方法:主要器械包括Olympus CF-Q260AI电子结肠镜，ERBE高频电发生器，ENDO-FLEX公司的一次性342217-C型圈套器及2522-C4型注射针。结肠镜检查前一天晚上及检查当天早晨予以磷酸钠盐45ml+温水750ml口服进行肠道准备，并常规心电图、凝血功能检查，签署知情同意书。用单人操作法行全结肠镜检查，退镜时全程仔细观察，发现平坦隆起型病灶予以蛋白酶溶液充分清洁后行0.4%靛胭脂染色，详细观察并记录病灶大小及形态。然后进行充吸气，观察病灶黏膜有无变形，有变形则为充吸气试验阳性。然后于病灶边缘分1～4点黏膜下注射1∶10 000肾上腺素液2～10 ml，使病灶隆起与黏膜下肌层分离，呈抬举症阳性，可行EMR，即用圈套器套住病灶，接通电流后逐步收紧切下病灶，选择混合电流40～50W。对病灶＞20mm者，若一次不能完全切除则选用EPMR，要求切缘无残留病灶，基底光滑平整无出血，必要时辅以氩离子凝固术(APC)治疗。切除标本常规病理检查。术后患者可进无渣饮食，予以补液对症处理。

结果:16例患者中行EMR术12例及EPMR术4例，其中1例EPMR边缘少许病灶残留，予以APC处理后消失，另1例EPMR后创面少许渗血，予以APC处理后血止，无一例发生穿孔。病理结果:管状腺瘤2例，其中伴低级别上皮内瘤变1例;管状绒毛状腺瘤5例，其中3例伴高级别上皮内瘤变;绒毛状腺瘤9例，均伴高级别上皮内瘤变，其中1例局部癌变，为黏膜内癌，切缘及基底均未见癌细胞。所有病例均于术后3、6个月复查结肠镜，黏膜创面愈合良好，内镜下治愈率100%，随后要求3 a内每年复查结肠镜。

讨论:LST主要沿肠腔表面呈侧向表浅扩散，极少向肠壁深层侵犯，较有蒂的隆起型病变更易于发生癌变，故与大肠癌关系密切。我院结肠镜下的LST检出率为0.61%，略低于工藤进英等的检出率(0.85%)，可能与我院医师对这类病灶认识不足，未予以重视有关。充分的肠道准备是发现病灶的前提，LST病灶在常规结肠镜下表现不明显，对于肠黏膜的片状充血、粗糙，小血管模糊，颗粒状隆起等可疑征象者，必须进行黏膜染色，使病灶区别于正常黏膜而易于识别，有利于提高检出率，亦有利于完整切除病灶。

根据LST呈非垂直性生长的特点，EMR治疗LST是可行且安全有效的，本组16例病灶均完全切除，仅1例发生创面少许渗血，APC处理后血止，无穿孔发生，术后随访半年黏膜创面愈合良好无复发。而EMR顺利的实施，我们体会应注意以下几点:①选择合适的病例:发现LST病灶后可行充吸气试验，阳性者再于病灶边缘黏膜下注射1∶10 000肾上腺素液，抬举症阳性者可行EMR，否则建议手术或行黏膜剥离术治疗。②恰当的注射:先于病灶口侧边缘注射，再于病灶肛侧边缘注射，必要时辅以左右两侧注射，使病灶充分隆起且与黏膜下肌层分离。大病灶需分次切除的，每次切除前可重复注射。且注射1∶10 000肾上腺素液有利于小血管收缩而减少创面出血的发生。③圈套的技巧:圈套器初次完全套住病灶后不急于立即通电，可适当放松后再次收紧(需助手的密切配合)，使可能被误纳的黏膜下肌层组织在圈套器放松时回缩，避免发生穿孔。

总之，严格掌握适应证，操作过程中注意操作要点及注意事项，可提高EMR的成功率并减少并发症的发生率，且大多并发症通过内镜下的APC或钛夹等处理均可控制。因此，应用EMR治疗LST具有创伤小、安全性高、患者痛苦少且经济高效等优点，及时诊治LST有助于减少大肠癌的发生率。