球囊扩张或支架植入辅助静脉联合动脉溶栓的临床分析

(首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京100038)

随着动脉溶栓技术被越来越普及，大家都意识到急性脑梗死治疗关键是使闭塞的血管尽早再开通［1］，血管内成形术具有比直接溶栓恢复血流快、减少溶栓药物的作用、防止直接溶栓后动脉重新闭塞等优点［2，3］。本研究旨在研究球囊扩张或支架植入在静脉联合动脉溶栓中的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年3月～2010年3月急诊行静脉联合动脉溶栓后球囊扩张或支架植入患者10例，男8例、女2例，年龄53～82岁、平均62.5岁。其中，单纯球囊扩张7例，支架植入3例。大脑中动脉闭塞5例，颈内动脉闭塞3例，基底动脉闭塞2例。溶栓药物:9例使用爱通立，1例使用尿激酶。就诊时间:爱通立患者1.5 ～3 h、平均2 h 20min，尿激酶患者为5 h 10 min。开始静脉溶栓时间平均为82 min，开始动脉溶栓时间平均为3 h 30 min。所有病例有严重神经功能缺损体征，如肢体瘫痪、失语、凝视、构音障碍、甚至呕吐、神志不清等症状，术前头部CT检查均未见新发梗死灶。入选标准符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［4］，并且参照《中国脑血管病防治指南》急性缺血性卒中溶栓患者入组标准和排除标准［5］。所有病例考虑为大血管闭塞的严重缺血性卒中患者。

1.2 方法

1.2.1 静脉溶栓 将爱通立按0.6 mg/kg剂量溶于生理盐水100～200 ml中，持续静滴60 min。或尿激酶剂量100万U，溶于生理盐水100～200 ml中，持续静滴30 min，随后进行DSA。

1.2.2 动脉溶栓 患者平卧位，采取改良Seldinger穿刺技术穿刺右侧股动脉成功后，置入6F动脉鞘，行全脑血管造影，找出闭塞血管，并了解全脑血管代偿情况及TICI血流灌注分级之后，如果病变血管为弓上大血管闭塞，则直接将导管置于闭塞段，接触栓子进行溶栓，若为颅内远端血管闭塞，则改用6F ENVOY导引导管，将其放置在闭塞血管的上一级血管的近心端适当位置，沿导引导管送入颅内专用微导管及微导丝，将微导管送到靶血管血栓内，开始溶栓治疗［6］。尿激酶或爱通立溶于20 m l生理盐水，使用1 ml注射器，通过微导管缓慢注入。每次1 ml，间隔3～5 min/次。每20 min行超选择血管造影1次以观察疗效。2 h内持续追加尿激酶，最大剂量50万U或2 h内持续追加爱通立，最大剂量22 mg，并且记录从症状发病到开始溶栓的时间，整个过程监测生命指征。溶栓的同时给肝素抗凝，防止导管内血栓形成;并持续泵入尼莫通3～5 ml/h，预防血管痉挛;如患者躁动则给予神经安定镇痛剂。

1.2.3 微导丝机械疏通 采用微导丝与微导管组合，并经微导丝前端适当塑形，小心旋转前进，一旦通过闭塞血管，及时将微导管分别进行导引导管和微导管造影，随时观察闭塞血管及闭塞血管远端血流灌注恢复情况，必要时反复机械疏通或微导管内继续给予溶栓药物。

1.2.4 球囊或支架辅助溶栓 动脉溶栓药物达到最大量时，闭塞的血管仍未开通，并拟定行血管成形术时，术前均给予氯吡格雷225 mg，术后改用75 mg，1次/d口服;肠溶阿司匹林300 g，1次/d口服。如行颅内血管内球囊扩张时，先将微导管在微导丝的引导下，穿过血栓到达下一级分支，撤出微导丝，由微导管造影证实在血管内，采用交换技术将微导管撤出，将不可脱球囊送至血栓处，对需再通的血管进行连续球囊扩张。本组采用的球囊长7～16 mm，直径2.0～2.5 mm。如果溶栓开通后颅内责任血管提示严重狭窄，适合行支架植入，如M1段狭窄时，则经导引导管在路径图的指引下，将0.014寸的微导丝穿越狭窄段，送至大脑中动脉M3段;如为基底动脉狭窄时，则通过置于椎动脉的导引导管，将微导丝送至一侧大脑后动脉。根据造影时测量的正常血管的直径和狭窄的长度，选择合适大小血管支架，输送到位后，缓慢地充盈加压支架球囊，使支架缓慢展开到预定的直径，然后迅速减压球囊，使支架与球囊脱离。如溶栓开通后为颈内动脉起始部狭窄，将微导丝选入C1段远端，按欲放置保护伞部位的颈内动脉直径选择保护伞大小，在侧位路径图的引导下将保护伞装置通过狭窄段，并置于狭窄段上方至少距离2 cm的直段，打开保护伞，用4～5 mm的球囊预扩狭窄段。撤出球囊导管，沿保护伞的导丝将直径和长度合适的自膨式支架输送系统准确跨狭窄段放置，释放支架。最后，由导引导管进行造影，再次确认支架后的血管形态完好，方可撤下导引导管，术毕，拔除动脉鞘，使用血管缝合器缝合创口，进病房监护室。术后继续抗血小板，低分子肝素抗凝3 d，术后TCD监测责任血管，必要时行CTA或DSA。

2 结果

2.1 基本情况 大脑中动脉闭塞5例，其中3例完全开通，2例部分开通，全部使用球囊扩张，2例部分开通患者未植入支架。颈内动脉闭塞3例，其中1例未开通，为右颈内动脉远端分叉处闭塞，溶栓及球囊扩张未能开通，患者3 d后因大面积脑梗死脑疝死亡;2例完全开通患者，1例患者左颈内动脉起始部开通后造影显示起始部极重度狭窄，远端大脑前动及大脑中动脉均显影，但有低灌注，直接行保护伞下支架植入术，术后第2天即能言语并下地行走，3个月后复查造影显影良好;另1例患者右颈内动脉起始部开通后造影显示起始部极重度狭窄，远端大脑前动脉显影，但大脑中动脉闭塞，大脑前动脉通过软脑膜动脉向大脑中动脉供血，代偿3级，行保护伞下支架植入术，未再开通大脑中动脉，患者症状迅速恢复，1 a后复查造影:右大脑中动脉开通，显影正常。基底动脉闭塞2例，2例均完全开通，1例使用球囊扩张完全开通，未见狭窄，另1例溶栓后基底动脉中段重度狭窄，右侧大脑后动脉显影，支架术后，双侧大脑后动脉闭塞，说明血栓脱落，半年后复查CTA，基底动脉通畅，双侧大脑后动脉均显影良好。

2.2 溶栓前后比较 入选患者NIHSS评分≥10分、平均16分，10例患者未出现临床上严重的手术并发症，无症状性脑出血。90 d成功再通患者出现好的神经结局(改良Rankin评分≤2分)4例，中度残障(改良Rankin评分3分)2例，重度残障(改良Rankin评分4分)2例，严重残障(改良Rankin评分5分)1例，死亡1例。

3 讨论

决定急性脑供血动脉闭塞患者的临床良好结局关键在于侧支循环的建立和闭塞动脉的开通，本组患者临床结局稍差，患者出现好的神经结局4例，中度残障2例，重度残障2例，严重残障1例，死亡1例，可能与本组病情较重有关。对这些严重卒中的患者，侧支循环均差，开通闭塞动脉是惟一的出路，3例重度、严重残障患者2例为大脑中动脉部分开通和1例基底动脉闭塞的患者，死亡的1例患者为颈内动脉分叉处闭塞未开通的患者，提示闭塞动脉的再灌注和再灌注的时间对患者至关重要。

急诊溶栓后进行支架治疗可有效地预防血管的再度闭塞，降低TIA的发生率，这对于溶通后狭窄的病例这样做是合理的，但对于闭塞的病例直接支架植入都借鉴心脏介入的经验，现在的研究尚少。首先急性血栓和血管狭窄有时在很短的时间内很难判断，虽然有常见狭窄部位可供参考，但在何处植入支架值得商榷，如果病变很长使植入支架变得困难，如果血管迂曲，支架的到位也远比球囊到位困难。本组病例考虑到了这些情况，结合造影大多数血管迂曲支架难以到位，而球囊直径小、柔软、通过性好，对血管内皮的损伤相对支架要小，与其冒很大风险在无法确定和看清楚的血管内反复调整导丝，只为支架能够到位，不如选择小球囊迅速到位开通闭塞血管，当然球囊扩张后对血管内皮的损伤会导致血栓形成，诱发再闭塞，从心脏血管成形的经验和已经报道的颅内血管狭窄支架置入的文献看，支架置入在扩张程度、并发症、临床预后方面要优于单纯球囊扩张术。由于颅内血管迂曲复杂，给手术造成困难，其并发症包括夹层、血管破裂、远端血管栓塞，血管痉挛和迟发性闭塞等，尤其是溶栓后症状性颅内出血往往导致严重不良后果。我们的经验是，在球囊扩张或支架释放过程中，一定要缓慢增加压力，一般需要几分钟甚至十几分钟达到4～6 atm。这样可以预防夹层形成和血管破裂。另外，术中微导管造影显示远端血管情况，以及微导丝的正确使用也是球囊或支架到位的关键因素。但是试想栓子来源于心脏或动脉到动脉的栓塞，球囊扩张后再通，而本身血管并无狭窄，之前选择植入支架也许是不必要的。总之，球囊或支架辅助溶栓治疗对开通血管是安全有效的，本组病例数少，尚需通过大量临床观察来验证。

［1］朱凤水，李慎茂，缪中荣.等.急性缺血性脑卒中动脉内溶栓治疗临床分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2005，31(4):289-290.

［2］Morris PP，Martina EM，Regan J，et al.Intracranial deployment of coronary stents for symptomatic atherosclerotic disease［J］.AJNR，1999，20(9):1688-1694.

［3］Fussell D，Schumacher HC，Meyers PM，et al.Mechanical interventions to treat acute stroke ［J］.Curr Neuro Neurosci Reports，2007，7(1):21-27.

［4］中华医学会神经病学分会.中国脑血管病防治指南(2003版)［J］.中风与神经疾病杂志，2006，2(23):6-7.

［5］中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):381-383.

［6］姜卫剑，王拥军.缺血性脑血管病血管内治疗手册［M］.北京:人民卫生出版社，2004:96-98.