疝补片在预防腹部造口旁疝和造口旁疝修补术中的应用

(北京积水潭医院，北京100035)

肠造口是结直肠肿瘤、外伤、炎症性疾病中常用的外科治疗手段。肠造口患者术后生活中面临的困难大多源于造口并发症［1］，文献报道其发生率高达21% ～70%［2］，其中造口旁疝发生率为 3% ～36.7%［3，4］。Rubin 等［5］和 Allen-Mersh［6］等报道行单纯的张力性修补术后的复发率分别为76%和53%，所以改进肠造口旁疝修补手术十分必要。本研究总结我院实施的无张力造口旁疝修补和造口时预防性放置人工补片的病例资料，探讨造口旁疝采用双补片修补及肠造口时预防性应用疝补片的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 治疗组为我院2000～2009年应用聚丙烯和聚四氟乙烯人工补片实施肠造口旁疝无张力修补患者23例，其中男10例、女13例，年龄45～82(71.6 ±8.3)岁，其中回肠造口旁疝1 例、横结肠造口旁疝1例、乙状结肠造口旁疝21例。预防组为预防性放置人工补片患者10例，其中男6例、女4例，年龄69 ～82(74.3 ±6.9))岁，为有前列腺增生、慢性咳嗽、长期便秘等形成造口旁疝高危因素的患者，在直肠癌根治永久性乙状结肠造口手术中植入聚四氟乙烯人工补片于造口腹壁内。对照组为同期行腹部造口手术患者76例，其中男47例、女29例，年龄34 ～83(67.5 ±7.8)岁，行常规造口手术，未放置人工补片。

1.2 造口旁疝修补手术 修补材料为聚丙烯和聚四氟乙烯人工补片(美国Bard公司生产，规格为15 cm×15 cm修补平片Bard composix和椭圆形10 cm×15 cm防粘连切口疝补片Bard composix E/X)。手术切口选择距人工肛门外侧6～8 cm，取以造口收集袋与皮肤接触边缘外侧的弧形切口，切开皮肤、皮下组织，分离找到疝囊，切开疝囊还纳疝内容物，显露造口腹壁缺损处，游离出皮下疝内和颈部的造口肠管，然后进行修补。9例采用单纯网状补片修补(Bard composix):根据造瘘肠管在疝环处的直径，将聚丙烯补片中央上剪出适当大小的孔，再从中央孔向边缘剪开，从网片剪开处嵌入造瘘肠管，使造口肠管通过该补片中央剪开的圆孔，将圆孔到边缘剪开线缝合，补片平铺于腹壁肌筋膜及腱膜表面缝合固定，将肠管缝合固定于腹膜和补片上，网片处放置引流管，缝合皮下及皮肤。14例患者采用补片双层联合修补(Bard composix+Bard composix E/X):先将聚四氟乙烯人工补片中央十字剪开，从“十”孔向边缘剪开，从剪开处将造口肠管嵌入“十”字孔内，使该肠管通过合适，缝合剪开处，并将该补片平铺于造口处腹膜内侧，如该处腹膜有粘连，需先分离开，缝合固定该补片，将造口处腹壁缺口处腹膜和肌筋膜缝合缩小，并使造口肠管通过合适，以不狭窄为宜，一般容纳二横指即可，将该肠管缝合固定于聚四氟乙烯中央十字剪开的三角瓣上，然后按照单纯网状补片修补术式，将网状补片与肠管浆膜层缝合6～8针，在聚丙烯网状补片表面放置抗压引流管1～2根，缝合皮下组织及皮肤。术后注意有无感染及引流异常情况，注意使用腹带1周左右，人工肛门定时扩肛。

1.3 预防造口旁疝手术 在Miles手术中取左下腹造口腹壁切口，同时将聚四氟乙烯人工补片缝合贴附于左下腹膜内，中央十字截孔，以造口肠管直径大小为宜，为防止污染乙状结肠用切割闭合器离断闭合，近侧端用无菌橡皮手套包裹扎紧，从补片截孔和腹壁造口切口拉出腹外;截孔处补片、腹膜一并与肠管浆肌层间断缝合6～8针，肠管再与肌筋膜缝合固定，修剪拉出腹外肠管断端，外翻呈乳头状，间断与皮肤切缘缝合，放置一次性造口袋，其余与Miles手术相同。

1.4 术后随访观察疗效及并发症发生情况 术后半年内每月复诊1次，半年后每3个月复诊1次，观察项目包括患者有无腹胀、腹痛、排便不畅等症状及腹壁修补处僵硬不适感，有无切口感染、造口狭窄或缺血坏死及造口旁疝复发等情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，组间率的比较采用χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 治疗效果 治疗组中，行单纯网状补片修补的9例中复发2例，14例双补片联合修补的14例均无复发，后者有造口疝复发降低趋势，但无统计学差异(P ＞0.05)。

2.2 预防效果 预防组10例随访13～36个月、平均23个月，均未发现造口旁疝。对照组76例随访观察有21例出现了造口旁疝，发生率为27%，显著高于预防组(P ＜0.05)。

2.3 并发症 治疗组和预防组23例患者中，发生腹胀2例、排便不畅1例、间断腹痛1例和腹壁修补术处稍僵硬不适4例，无感染、造口坏死、狭窄等出现。

3 讨论

有关造口旁疝发生率各家报告差别较大，一般认为结肠造口旁疝的发病率为5% ～10%，回肠造口旁疝为 3% ～ 10%［3］。Cheung 等［7，8］报道了 322例肠造瘘患者，其造口旁疝的发生率为31.1%，大多数是于造口术后2 a内发生(62%)，随着时间的延长造口旁疝的发生率还会增加。我们的资料也显示常规手术造口旁疝发生率为27%。所以选择一种有效手术方式降低造口旁疝发生十分必要。

如何增加腹壁的抗张力性是解决造口旁疝的关键。对于造口旁疝手术我们采用了单纯补片修补和双补片联合修补2种手术方式，后者在前者基础上于腹膜内铺一聚四氟乙烯防粘连补片，这样有效地提高了腹壁的抗张力性，随访结果满意，14例患者均无复发。单纯补片修补复发的2例患者再次手术发现聚丙烯补片与肌筋膜融合很好，只是在补片边到中央截孔的裁剪处因缝合不牢固，被疝囊顶开，使造口肠管旁腹壁又变得薄弱，肌肉裂开，再次形成疝，这可能与前次手术使用可吸收线缝合和缝合补片中央孔到边缘裁剪线不牢固有关。所以在将聚丙烯补片围绕造口肠管铺好后应使用不可吸收线致密缝合牢固，这样可减少复发，再加以腹腔内放置聚四氟乙烯补片可使疗效更好。

预防性应用疝补片有预防造口旁疝发生的作用，为患者减少造口旁疝带来的痛苦;虽然增加费用，但比较造口旁疝高发生率和造口旁疝修补的费用以及二次手术给患者带来的痛苦是能够接受的。为避免预防性疝补片的滥用，我们认为该手术应严格选择存在发生造口疝高危因素的患者，如永久性肠造口、腹壁薄弱(以老年人为主)、有长期腹压增高的因素的患者，肿瘤患者应选择分期早、能彻底切除肿瘤、估计有较长生存期者。

人工补片修补肠造口旁疝的远期疗效还有待于继续临床追踪观察。希望通过介绍这种新手术方式，为造口旁疝手术治疗方法的临床研究提供参考。

［1］Gooszen AW，Geelkerken RH，Hermans J，et al.Quality of life with a temporary stoma:ileostomy vs.colostomy ［J］.Dis Colon Rectum，2000，43(5):650-655.

［2］Saghir JH，McKenzie FD，Leckie DM，et al.Factors that predict complications after construction of a stoma:a retrospective study［J］.Eur JSurg，2001，167(7):531-534.

［3］Martin L，Foster G.Parastomal hernia［J］.Ann RColl Surg Engl，1996，78(2):81-84.

［4］Londono-Schimmer EE，Leong AP，Phillips RK.Life table analysis of stomal complications following colostomy［J］.Dis Colon Rectum，1994，37(9):916-920.

［5］Rubin MS，Schoetz DJ，Matthews JB，et al.Parastomal hernia.Is stoma relocation superior to fascia repair［J］.Arch Surg，1994，129(4):413-419.

［6］Allen-Mersh TG，Thomson JP.Surgical treatment of colostomy complications［J］.Br JSurg，1988，75(5):416-418.

［7］Cheung MT.Complications of an abdominal stoma:an analysis of 322 stomas［J］.Aust N Z JSurg，1995，65(11):808-811.

［8］Cheung MT，Chia NH，Chiu WY，et al.Surgical treatment of parastomal hernia complicating sigmoid colostomies［J］.Dis Colon Rectum，2001，44(2):266-270.