常见良性软组织肿瘤及肿瘤样病变的MRI表现

陈 尘，刘 霞，李绪斌，杜湘珂

(1北京大学人民医院，北京100044;2天津医科大学附属肿瘤医院天津市肿瘤防治重点实验室)

软组织肿瘤及肿瘤样病变种类繁多，影像学表现较为复杂，术前做出准确诊断存在一定的难度。磁共振成像(MRI)作为目前软组织肿瘤及肿瘤样病变的主要影像学检查手段，在确定病变的范围和分期等方面具有明显优势。认识和掌握常见软组织肿瘤及肿瘤样病变的MRI表现具有重要的临床意义。本文总结几种常见良性软组织肿瘤及肿瘤样病变的MRI表现，以期提高对这些病变的认识和术前影像诊断水平。

1 脂肪源性病变

脂肪瘤是最常见的良性脂肪源性软组织肿瘤，由于脂肪瘤含有脂肪组织，其典型MRI表现是:病变常有完整包膜，边缘清晰，内部一般呈均匀短T1长T2信号，压脂像上呈低信号，与皮下脂肪信号相似;其内偶有薄的纤维间隔，厚薄均匀，无壁结节，呈线状低信号;增强扫描后病变无强化，部分间隔偶有轻度强化［1］。脂肪瘤主要需与高分化脂肪肉瘤相鉴别，后者也含有大量脂肪。以下特征有助于高分化脂肪肉瘤的诊断:肿瘤部位较深，直径大于10 cm，间隔弥漫或均匀增厚，大于2 mm，或出现结节状的纤维分隔和局灶性的其他非脂肪结构，增强后间隔有强化［2］。

2 脉管源性病变

血管瘤和血管畸形是软组织常见的良性脉管源性疾病，约占所有良性软组织肿瘤的7%［3］。血管瘤和血管畸形多具有特征性MRI表现:血管瘤一般位置比较表浅，但也可位于肌肉内，累及深部结构如骨骼肌肉系统。病灶可单发或多发，呈结节状或弥漫性生长，绝大多数无包膜，T1WI呈中等信号，T2WI呈葡萄状高信号，主要是由海绵状或囊状血管间隙含有的静止血液所致，间隙内可出现液—液平面。肿瘤内部可出现斑点状或网状低信号，代表纤维组织、流速快的血流或局灶性钙化。血栓区可出现类似静脉石的圆形低信号。部分血管瘤周边在T1WI可呈高信号，代表病变内的脂肪成分。增强后血管瘤明显不均匀强化，呈线状低信号分隔的分块状、片状强化［2，3］。血管畸形可位于皮下组织和邻近的肌肉内，形状不规则，边界不清楚，表现为盘曲杂乱的条状、线状、环状或团状的异常血管结构，可以夹杂纤维组织和脂肪组织，但无明确的实性肿块。

3 神经源性病变

神经鞘瘤和神经纤维瘤是较常见的良性神经源性肿瘤，与其他软组织肿瘤及肿瘤样病变不同，神经源性肿瘤往往具有一定的好发部位和MRI表现:由于神经源性肿瘤主要沿神经走行，因而多呈梭形，多发者可在神经周围呈簇状分布或沿神经呈串珠样改变;T1WI上大部分肿瘤信号均匀或轻度不均匀，信号强度等于或稍低于肌肉，T2WI上多呈中度或明显高信号，轻度不均匀。良性神经源性肿瘤信号不均匀，反映了肿瘤内细胞密集与细胞稀疏区域共存以及肿瘤内部囊变及出血等病理改变。部分神经源性肿瘤有时可见相对特征性的MRI表现，即T2WI上的“靶征”。组织学上，靶缘区为结构较疏松的黏液样基质，T2WI上呈高信号;靶心为肿瘤实质区，含有大量紧密排列的肿瘤细胞及少许纤维和脂肪，T2WI上呈等信号;增强后靶中心显著强化，信号高于靶缘区。有时增强扫描后中心区呈不规则强化，周边可见不规则环状未强化区，这种表现类似于“靶征”，主要由肿瘤中心实质区不规则非圆形所致。此外，由于神经源性肿瘤起源于神经，其两端常可看到增粗的神经与其相连，在T2WI压脂像上呈高信号，增强扫描后可见中度强化，即“鼠尾征”［4］。

4 纤维源性病变

硬纤维瘤又称韧带样纤维瘤、侵袭性纤维瘤病，起源于肌肉、筋膜和腱膜的结缔组织，虽为良性，但具有局部侵袭性，术后易复发。本病可发生于全身各处，多见于腹壁，也可发生于腹内及骨骼肌内。由于本病病理上主要由成熟的纤维母细胞及其产生的胶原纤维构成，MRI信号具有一定特点。硬纤维瘤通常无完整包膜，易沿肌肉走行方向向周围组织浸润性生长，T1WI上一般为中等信号，T2WI上根据细胞和胶原纤维含量不同，可呈不同程度的高信号，信号不均，各个序列上均可见到线状、条状及斑点状低信号影，尤其T2WI及GRE序列。若平片、CT检查排除钙化，可提示此为胶原纤维信号，对硬纤维瘤具有一定诊断意义［5，6］。增强扫描后硬纤维瘤多呈中度强化，内部一般无液化坏死及出血。

5 滑膜源性病变

5.1 色素沉着性绒毛结节性滑膜炎 本病是一种侵及关节、腱鞘、黏液滑囊或肌腱组织的良性滑膜组织肿瘤样增生伴色素沉着性病变。本病在MRI上的信号特点反映了其病理基础，信号高低与病变内的脂肪、含铁血黄素和纤维血管等成分的比例有关。病变典型MRI表现为关节内及关节周围多发分叶状、结节状异常信号，由于含铁血黄素的沉着，在T2WI、T1WI上均呈低信号，在GRE序列上低信号更为明显，范围更为广泛［5，7］。部分病灶内在 T1WI、T2WI上可出现斑点状高信号，是由巨噬细胞吞噬的类脂质所致。此外，增生的滑膜可对关节软骨及骨皮质压迫造成骨侵蚀，呈凹陷形骨质缺损，边缘清晰，内由滑膜组织充填，在T1WI上呈中等稍低信号，在T2WI上呈中等稍高信号;增生的滑膜亦可沿滋养血管径路深入骨内，造成压迫性骨萎缩，呈囊样改变。增强后骨内病灶呈不均匀强化，代表了滑膜和纤维间隔的强化，关节腔及周围滑膜囊内积液无强化。

5.2 腱鞘囊肿 腱鞘囊肿是关节囊、韧带或腱鞘结缔组织发生黏液变性和液化所形成的囊肿，是少数可通过体格检查确诊的软组织肿瘤样病变。与Baker囊肿不同，腱鞘囊肿一般不与关节相通。MRI上病变常呈圆形或卵圆形，边缘光滑，壁菲薄;内部可有分隔，内部信号强度类似于水的信号，当含有较多蛋白时在T1WI上可呈等信号或略高信号;病变内部不强化，壁和分隔可有轻度强化［8，9］。

5.3 Baker囊肿 本病首先由Baker提出，是滑膜囊肿的一种。Baker囊肿的MRI表现与腱鞘囊肿相似，呈卵圆形，边界清晰，位于膝关节内后方，信号强度类似关节积液［8，9］。MRI除显示Baker囊肿本身之外，还可显示半月板及交叉韧带的损伤。

6 肌源性病变

骨化性肌炎是发生于软组织内的一种肿瘤样病变，病因不明，分为进行性骨化性肌炎和局限性骨化性肌炎两种亚型，后者相对多见，可能与各种创伤、神经损伤和炎症等因素有关［2，4］。对于出现成熟板层骨的病变，平片即可做出诊断;对于无钙化的早期病变，MRI可提供有价值的诊断信息。MRI显示病变往往位于受伤肌肉的同一间室内，在T1WI上呈等信号或略低信号(与正常肌肉信号相比)，有时病变示不清楚，往往通过借助筋膜界面的改变来判断有无病变;在T2WI和压脂像上病变多呈高信号(与肌肉信号相比)，周边呈低信号环，提示带状生长方式，表现较典型。此外，病变周围肌肉多有广泛水肿。增强后，病变常呈环形强化，部分呈弥漫性强化［10，11］。

7 外伤性病变

外伤性血肿与其他软组织肿瘤和肿瘤样病变鉴别十分具有临床意义。血肿大部分可自愈，但尚有其他两种转归，即周边出现钙化，最终转变成骨化性肌炎或继续增大，主要由含铁血黄素的崩解产物继续刺激所致。血肿在T1WI上信号不均匀，高信号区域代表出血;T2WI上信号亦不均匀，低信号区域代表含铁血黄素沉着，高信号区域代表肉芽组织，常可看到低信号假包膜，有时可看到液—液平面;GRE序列有助进一步证实含铁血黄素的存在［12］。增强扫描后病变无强化，边缘清晰，不侵犯邻近肌肉。

尽管上述常见良性软组织肿瘤及肿瘤样病变多数情况下可根据其典型MRI征象做出定性诊断，但由于MRI对软组织病变内的钙化、骨化等结构显示相对不足，其诊断能力亦受到一定程度的限制。因此，软组织肿瘤及肿瘤样病变的诊断除注重MRI表现外，还应尽量与平片、CT及其他影像检查手段相结合，以达到最佳的诊断效果。

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