桡骨远端骨折的处理

(无锡武警8720部队医院，江苏无锡214035)

骨折治疗通常需评估骨折的类型、骨折复位标准和骨折的稳定性，最佳治疗方案的选择取决于骨折类型、干骺端粉碎程度、骨质疏松程度以及患者就诊的医疗环境。桡骨远端骨折是临床工作中经常遇到的骨折，治疗方案一直存在争议。本文就此类骨折早期处理的经验和方法作一综述。

1 影响骨折治疗评估的因素

桡骨远端骨折是临床上常见骨折之一，因为治疗方案有争议，所以一直在学术上被讨论。尽管诊断和治疗水平不断提高，但是受累关节长期疼痛、僵硬和关节力量下降等后遗症多见。这些后遗症并不是只有复杂的骨折才有，对于简单骨折，据报道24%的患者也会出现持续的功能障碍。有些文献强调解剖复位、坚强固定以及早期功能锻炼的重要性［1］，复位的质量和术后恢复有直接关系，类似文献报道也很多［2］。然而，骨折解剖复位并不能肯定得到一个满意的结果，反过来也是这样，满意的结果不一定需要骨折解剖复位［2］。据报道，关节内骨折、创伤后骨关节炎和关节面移位超过2 mm是有相关性的。然而其他研究强调，关节疼痛、活动度和力量下降同关节面移位超过1 mm是相关的。避免复位二次丢失的最好方法好像是内固定［3］。然而，因为有大量的碎骨块以及与干骺端相连的韧带牵扯，达到解剖复位对于复杂的桡骨远端骨折来讲是比较困难的［4］。很多时候尽管是切开复位内固定，也总是会有二次复位丢失。近期文献报道，桡骨远端骨折没有一个比较确切的方法使其达到更好的结果［5］。比较外固定和内固定，没有找到一个治疗的金标准［6］。很多文献都报道过桡骨远端骨折的不同治疗方法和评估标准［7］。因此，有5个因素可以影响我们的治疗及评估过程:骨折类型、骨折可复性、可以接受的复位标准、骨折稳定性指标及伴随的关节损伤。

2 骨折复位标准及不稳定参数

Gupta等所推荐的复位标准:重建桡骨高度11 mm，尺骨短缩控制在1 mm以内，尺偏22度，掌屈11度。达到这些放射指标后骨折复位是可以接受的。如骨折没达到解剖复位，但是已经达到Fernandez所提出的标准，不一定需要骨折二次复位。这个标准就是:背侧倾斜小于10度，桡骨短缩小于2 mm，桡偏大于15度，下尺桡关节无脱位，关节面塌陷小于2 mm。根据我们的资料统计，如果这些参数达到了，即使没有解剖复位，也可以获得一个比较好的结果［8］。无论是否手术治疗，桡骨远端背侧成角大于20度、关节内骨折线、存在尺骨骨折及患者年龄大于60岁为骨折不稳定的参数。

3 治疗方法

3.1 石膏支具固定 对于长或短的上臂支具中，是否制动在旋前、旋后还是中立位没有统一的意见。甚至制动的时间长短都一直在讨论，支具制动至少需要6周。在6周之内去除支具的话，可能会导致骨折复位的丢失，骨折复位丢失率高达60%。为此，损伤后3周内复查X片非常重要。如果出现复位丢失，那么采取矫正的手术治疗是有必要的。有研究报道，二次复位丢失可能出现在损伤后6周的时候。2004～2007年，我们在100例关节外桡骨远端骨折患者中，观察到二次复位丢失占支具制动患者的35%。所有这些患者进行了修订手术。对这些骨折进行准确分析后，二次复位丢失的发生率真正占到5%。

3.2 经皮克氏针固定及石膏支具制动 Bohler是第一个报道提倡经皮克氏针和石膏支具制动治疗桡骨远端骨折的。自那以后，几位作者也发表了类似的报道，有好的解剖复位和功能恢复，但是也有较高的并发症发病率。2004～2007年，我们对30例患者中的29例采用克氏针和石膏支具制动，可以忽略理想的放射参数。我们随访12例患者，平均桡骨短缩1.5 mm，掌倾角丢失3度。

3.3 外固定 在1944年，Anderson描述了骨折外固定方案。在干骺端和骨干的粉碎骨折时，为避免桡骨短缩，外固定是比较安全的固定方式［9］。外固定中53%的患者报道有并发症，分离移位的骨折可以出现延迟愈合或者不愈合。对复杂骨折如果能防止骨折块过多分离移位，外固定就能获得更好的效果。最近的一项回顾性研究发现，对按照AO分型的A、B、C三型的骨折90名患者进行外固定，获得了76%的优良率。

3.4 掌侧钢板内固定 不同的研究证实，桡骨远端骨折的解剖复位和早期关节的稳定会收到较好的功能结果［10］。文献中鼓励使用桡骨远端掌侧锁定接骨板［11］。掌侧锁定板成功用于桡骨远端骨折的手术治疗，主要针对骨质疏松、AO分型C型的复杂骨折患者［5］。最近的回顾性研究报道，63例患者按照AO分型分别为A、B、C三型骨折，按照GWS评分获得77.8%的优良率。我们注意到使用锁定接骨板后优良率从64.5%提升到93.7%。这些优良的效果主要是因为外固定的稳定固定提供了关节早期的活动练习。根据我们的记录，术后4周我们开始关节功能锻炼，在一个临床测试中比较了两组患者，一组术后2周开始物理治疗，第二组术后6周开始，两组都达到了相似的功能［12］。

4 骨折的具体处理

4.1 稳定的关节外骨折 这种骨折采取非手术治疗。闭合复位长臂石膏支具制动在中立位屈曲20度，掌屈20度。固定7 d和15 d时需要拍X片确定是否有二次的骨折移位。长臂支具固定4周，之后改为短臂支具固定2周，之后可以物理康复治疗。

4.2 不伴有干骺端粉碎的关节外骨折 此类骨折正常情况下都是闭合复位经皮克氏针固定结合短臂支具固定［6］。通常是闭合复位用两枚克氏针固定，一枚通过桡骨茎突，一枚通过桡骨背面固定。在X线透视下，评估下尺桡关节的稳定性，如果有必要自尺骨到桡骨穿一根克氏针固定。之后用短支具固定6周，克氏针通常术后4周拔除。

4.3 不稳定的关节外骨折伴有重要的干骺端粉碎骨折 建议采用闭合复位经皮克氏针固定结合中立位外固定桥接固定。骨质疏松时小切口取桡骨填充提供更好的稳定作用［13］。近期，采用切开复位内固定治疗此类骨折用锁定掌侧板［7］，主要适用于年轻人功能要求比较高时，或者多发性创伤及老年人伴有骨质疏松的情况。

4.4 AO分型的B1、B2、B3骨折 B1部分关节骨折(桡骨茎突骨折)多采取闭合复位克氏针固定。骨折的稳定靠经皮克氏针固定。腕关节稳定靠短臂支具固定。如果闭合复位失败，多切开复位空心钉固定。术中仔细分析找到应力位下的舟月骨韧带损伤的影像资料，用1 mm直径的克氏针稳定不稳定的骨折。B2部分关节内骨折“Barton’s骨折”做闭合复位经皮克氏针固定或者进一步的用桥接外固定架固定。为了达到桡骨骨折的复位如果有必要可作有限的切开复位。如果术后2周有复位丢失，则需要切开复位手术内固定治疗。如果经皮克氏针固定后掌侧骨块有明显的不稳定存在，切开复位掌侧锁定钢板内固定。背侧钢板仅仅用于特殊的情况，因为背侧固定存在较高的并发症，对伸肌肌腱存在损伤，为此术后6个月就取出背侧的内固定物。B3部分关节内骨折建议切开复位掌侧锁定板内固定，对于此类骨折并不推荐其他治疗方案。

4.5 AO分型的 C1、C2、C3骨折 根据 Fernandez标准，桡骨远端骨折干骺端C1骨折能达到一个比较好的复位，实行外固定结合有限切口的复位，矫正关节面的塌陷，通常需要植骨。使用外固定对于软组织损伤比较重的患者，尤其是手术伤口周围软组织挫伤严重。如果不可能达到一个好的复位，必须切开复位掌侧锁定板固定。干骺端C2骨折通常选取外固定。如果外固定架不稳定，则要求切复内固定，不用植骨。复杂的干骺端C3骨折需要内固定、克氏针固定、加外架固定结合。锁定钢板固定可以作为外架固定的补充，术中经常需要处理相关的韧带损伤，术后辅助康复功能锻炼，有利于关节功能的恢复。

5 小结

为了能够处理所有能够考虑到的骨折类型，对桡骨远端骨折我们要采取多种治疗方式。找到治疗桡骨远端骨折的一种金标准是不合理的，最好的治疗方式就是根据临时复位后骨折类型作出评估。许多因素需要考虑进去包括骨的质量、骨折线的长度、骨折复位丢失的风险以及患者的整体状况。当评估一种治疗方法的时候，还应考虑到对于患者和社会的性价比，因此，选择一种简单、有效、能控制骨折稳定性且适合患者经济条件的治疗方法才为最佳。

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