宫颈癌根治术后直肠功能紊乱的研究及原因分析

邱锡坚,陈 县,黄 金,许美华,尤海鸿

宫颈癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤,而宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期行根治术(广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术)是治疗该病最常见的方法,根治性子宫切除术与常规淋巴结清扫是治疗宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期的标准术式。由于手术范围大,损伤面积广,术后常引起膀胱功能障碍,结、直肠蠕动的紊乱以及性功能障碍等一系列并发症。这些并发症的出现是因为术中损伤盆腔脏器的自主神经所致[1]。行根治术的病人术后直肠功能是否受影响,对我科2009年 1月—2011年1月住院的31例行宫颈癌根治术的术后病人进行直肠功能的调查,旨在探讨可能的防治措施及指导临床护理工作,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月—2011年1月在我院住院、诊断为宫颈癌Ⅰb～Ⅱa期、需接受广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术(以下简称根治术)(手术切除子宫及子宫旁3 cm～4 cm的宫旁组织以及阴道上段3 cm～4 cm,加盆腔淋巴结清扫,根据病人年龄及疾病分类适当保留卵巢)的病人31例作为研究组,临床分期采用1995年国际妇产科联盟分期标准;对照组选择同时段住院的诊断为宫颈癌Ⅰa行次广泛全宫切除术加盆腔淋巴结清扫(手术切除子宫及子宫旁1 cm～2 cm的宫旁组织以及阴道上段1 cm～2 cm,加盆腔淋巴结清扫,根据病人年龄及疾病分类适当保留卵巢)的病人31例,两组手术区别在手术所切除宫旁的组织范围不同。所有病例术前均获得病人及家属知情同意,同时向两组病人讲明此研究的目的、意义、方法,取得他们的配合。为避免手术方式不同引起的误差,所有手术均选择同一组医师的手术病人,两组病人在年龄、术中麻醉、术前肠道准备、饮食、术后活动、护理等一般情况比较见表1。

表1 两组病人一般情况比较

1.2 术后直肠功能状态观察 通过观察病人术后消化系统临床症状(大便颜色、大便的性状、排便次数、排便习惯改变、排便后的感觉、便秘或腹泻及排气等)评价直肠功能状况;术后直肠功能观察包括:早期(术后3 d内)肠鸣音及肛门排气的恢复、腹胀情况后期(术后3 d后)的直肠排便功能的恢复。

1.2.1 肠鸣音恢复的评估方法 术后病人返回病房后,由经过培训的护士在病人术后6 h后(麻醉作用消失后)2 h用听诊器在病人左上腹、右上腹、左下腹、右下腹各听诊肠鸣音 1次,每区听诊1 min,如每区肠鸣音>3次为肠鸣音恢复,记录两组病人最早1次肠鸣音恢复时间及肛门排气时间。

1.2.2 腹胀的评估方法 手术后回室测量腹围1次,测量时由后往前绕脐1周,并记录以备对照;术后第1天起定时测量腹围,每天2次(08:00,16:00),根据腹围的变化及病人自觉症状,将腹胀分为轻、重度,轻度腹胀:腹围增加≤2 cm,病人可以忍受,不需任何处理;重度腹胀:腹部膨隆,腹围增加>2 cm,病人无法忍受,烦躁不安,呼吸也受影响,需药物或物理治疗,观察两组病人有无腹胀及腹胀的程度。

1.2.3 病人直肠排便功能恢复观察方法 病人术后返病房后,由经过培训的护士在术后6 h后开始,每天询问病人排便情况2次(08:00,16:00)注意观察病人大便的时间、质、量、颜色及软硬度以及病人排便后的感觉。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件包进行分析。

2 结果(见表2～表4)

表2 两组病人术后排便功能情况比较 例

表3 两组病人肠鸣音恢复时间及肛门排气时间比较 h

表4 两组病人术后腹胀发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 宫颈癌的危害及手术治疗对女性创伤的估计 子宫颈癌是一种严重危害全世界妇女健康的最常见生殖道恶性肿瘤,据世界范围统计,其发病率在女性恶性肿瘤中居第2位,仅次于乳腺癌。每年估计有46.6万的子宫颈癌新发病例,其中80%的病例发生在发展中国家。由于我国人口众多,每年新发病例约13.15万,约占世界子宫颈癌新发病例的28.8%,为我国女性恶性肿瘤第1位[2]。广泛性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术被认为是治疗Ⅰb～Ⅱa期浸润性宫颈癌的标准术式,其疗效得到普遍认可,但是随着手术范围的扩大,并发症问题日益突出,特别是手术时对宫旁软组织的大范围切除,宫旁软组织包括三大韧带(膀胱宫颈韧带、主韧带、宫骶韧带)和两大间隙(直肠旁间隙、膀胱旁间隙)因此不可避免的对盆腔自主神经结构造成损伤,导致术后膀胱功能、直肠功能及性功能障碍等问题。

3.2 盆腔神经的解剖与直肠功能的相连性 直肠的神经支配:分布于直肠的副交感神经对直肠的功能调节是最重要的。其纤维来自盆内脏神经,经盆丛、直肠下丛在直肠侧韧带(或称直肠蒂)内抵直肠侧壁,分布于直肠。直肠的自主性传入(感觉)纤维,也是随盆内脏神经(第2骶节～第4骶节)到达直肠,分布于齿状线以下,至直肠乙状结肠交界处,此外,分布于齿状线以下肛管部的躯体性感觉纤维,也来自第2骶神经～第4骶神经,经阴部神经的肛门神经至肛管,并有分支至阴部的皮肤。直肠的痛觉是经副交感盆内神经传入,而与交感神经无关。在直肠的副交感神经中(盆内脏神经),还含有一种对排便反射和意识控制排便作用的感觉纤维,可感知直肠被粪便充满或空气膨胀的胀满和排便紧迫感。当手术损伤盆内神经,可发生膀胱长期尿潴留和直肠内感觉减弱症状或者功能减退,排便难以自制[3]。Sakuragi等[4]总结手术损伤自主神经机制包括:贴近盆壁切断主韧带时损伤盆腔内脏神经;由根部切断宫骶韧带时损伤腹下神经;切断深层膀胱宫颈韧带时,将下腹下神经丛的膀胱支一同切断;切断阴道旁组织时损伤下腹下神经丛。

3.3 根治术引起直肠功能紊乱的原因分析 从本次调查中宫颈癌行根治术的病人出现直肠功能紊乱,术后便秘、排便不尽感、肛门坠胀感等较对照组明显,肠鸣音恢复、肛门排气及术后首次排便时间较对照组延迟,腹胀较对照组重而且多,差异均有统计学意义。由于解剖关系,直肠、肛门与子宫、阴道相邻,盆腔内的神经支配复杂,而传统的广泛性子宫切除术(Ⅲ类手术)缺乏对盆腔细微结构的解剖,过于强调手术的根治性,主张紧贴盆壁切断子宫的支持韧带,容易造成不同程度的盆腔自主神经结构损伤,已有研究证实盆腔自主神经损伤所导致的术后并发症发生率与宫旁软组织切除宽度密切相关,缩小手术范围可减少相关并发症的发生,但根治性也会受到相应影响[5]。盆腔自主神经结构损伤相关并发症包括:膀胱功能障碍(尿意丧失、尿失禁、尿潴留),直肠功能障碍(便秘、排便习惯改变等)等。对照组切除的范围较研究组小,其直肠功能恢复较早。因此宫颈癌根治术是造成直肠功能紊乱的直接原因,直肠功能对于宫颈癌病人术后的生活质量有重要的影响,直肠功能紊乱可严重影响病人的生活,应引起护理人员的重视。针对引起的原因及出现的症状,制订相应的治疗护理措施,以改善病人的临床症状,提高生活质量,是本研究的宗旨。

本研究只对病人住院期间术后的直肠功能进行调查,由于人力不足,未能跟踪至病人出院后,同时,样本量少,是本研究的缺陷所在。

[1]龙颖,姚德生.保留膀胱神经的根治性子宫切除术研究进展[J].广西医科大学学报,2010,27(1):161.

[2]Parkin DM,Bray F,Feflay J,et al.Estimating the world cancer burden:Glbocan 2000[J].Int J Cancer,2001,94:153-156.

[3]田孝坤,刘元娇.实用妇产科手术损伤防治学[M].北京:科学出版社,2000:22.

[4]Sakuragi N,Todo Y,Kudo M,et al.A systematic nerve-sparing radical hy sterectomy technique in invasive cervical cancer for preserving postsurgical bladder function[J].Int J Gynecol Cancer,2005,15:389-397.

[5]Fomey JP.Effect of radical hysterectomy on bladder phy siology[J].Am J Obster Gynecol,1980,138(4):374.