脑脊液置换术联合相关护理治疗急性自发性蛛网膜下腔出血的疗效观察

龚 俊 吴晓贞 冯 滢

颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)。临床将蛛网膜下腔出血分为外伤性和非外伤性两大类。非外伤性蛛网膜下腔出血称为自发性蛛网膜下腔出血，又称为急性原发性脑膜出血。自发性蛛网膜下腔出血是一个多病因引起的一组临床综合病症，临床表现为急骤起病的剧烈疼痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症和血性脑脊液［1］。蛛网膜下腔出血后，可并发脑内血肿、脑室出血、脑血管痉挛、急性脑积水等，发病后并发症导致患者病死率和致残率增高，严重影响预后［2］。因此，宜尽早进行有效的治疗。2010年8～12月，我科ICU病房应用小容量脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血患者20例，期间配合积极护理，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 由急诊120救护车送入我科就诊的20例急性SAH患者，均系首次发病，发病后1～12 h(平均6 h)内急诊入院。发病年龄32～67岁，平均(51±15.2)岁。病例选择标准:急性起病，有头痛、呕吐，脑膜刺激症阳性，腰穿为均匀血性脑脊液，全部经CT证实并排除血肿及脑实质出血者。既往无出血性疾病史，无严重内科疾病，如心律失常等。急查血小板、出凝血时间和凝血酶原时间均正常。

1.2 治疗方法

1.2.1 一般治疗 患者入院后立即绝对卧床休息，采取传统的止血治疗，脱水降颅压，抗生素防治感染，维持水电解质平衡，解除脑血管痉挛，镇静止痛，预防及处理并发症等对症支持治疗。

1.2.2 脑脊液置换治疗 患者取左侧卧位，定位于腰椎3、4间隙，常规消毒铺巾后，予2%利多卡因针剂2 ml逐层局麻，于定点处垂直进针约5 cm，即见血性脑脊液流出，测压后，取10 ml 0.9%氯化钠注射液等量置换血性脑脊液2次后，缓慢放出血性脑脊液8 ml，拔针术毕，消毒包扎切口，嘱患者去枕平卧6 h。入院后总共行7次脑脊液置换，留取第1次、第4次和第7次置换前的适量脑脊液，送检验科行脑脊液细胞学检查。

2 结果

2.1 一般情况 患者头痛、恶心、呕吐、意识、瞳孔、言语、肢体运动、情绪及饮食睡眠等较置换前明显好转，生命体征渐趋稳定。

2.2 脑脊液外观 经过7次脑脊液置换后，脑脊液颜色由血性逐渐变为清亮无色，蛋白定性由(+++)逐渐变为(+－)。

2.3 脑脊液置换后细胞学检查结果比较(表1)

表1 脑脊液置换后细胞学检查结果值比较(±s，个/mm3)

表1 脑脊液置换后细胞学检查结果值比较(±s，个/mm3)

注:第4次与第1次相比，﹡P＜0.05;第7次与第4次相比，#P＜0.05

例数 红细胞数 白细胞数组别第1次0.000 0.000第4次第7次F值P 20 295.30 ±21.02 151.50 ±77.12 20 56.81 ±95.20﹡ 24.98 ±8.04﹡20 6.37 ±2.02# 4.25 ±1.13#720.613 59.21值

3 护理

3.1 一般护理 术前向患者及家属讲清脑脊液(CSF)置换术的优点(可以减少红细胞对脑膜的刺激，促进红细胞吸收，减轻脑室系统压力)，并告知置换术的潜在风险。给予患者心理安慰，解除患者顾虑和紧张情绪，使其身心处于接受治疗的最佳状态。遵医嘱给予抗感染、抗血管痉挛、控制抽搐、止血、调控血压、脱水降颅内压及纠正水电解质紊乱等治疗。严密观察患者意识、瞳孔及生命体征的变化，确保呼吸道通畅。术前检查患者的血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间等。置换前常规测体温、脉搏、呼吸、血压。

3.2 术中护理 腰椎穿刺后进行CSF置换术，特别是在腰椎穿刺成功、CSF置换时，有诱发脑疝及新的出血的可能，术中严密注意观察患者的脉搏、呼吸、面色变化，随时询问有无不适感，观察瞳孔、意识，有异常立即告知操作者并停止操作，予以相应处理。

3.3 术后护理 置换术完毕后，拔出穿刺针，局部消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定，保持局部皮肤干燥。去枕平卧6 h。向患者及其家属说明术后体位的意义，使患者保持安静，做好心理护理和生活护理。注意穿刺部位有无渗血、血肿，防止局部感染。密切观察生命体征的变化以及头痛、呕吐等情况。多次反复同一间隙穿刺，易并发脑脊液漏，导致低颅压性头痛，此时应及时给予平卧头低位，补液、止痛等对症处理。嘱患者SAH急性期应绝对卧床休息，保证患者充足的休息及睡眠，给予患者高热量、低脂肪、富含维生索的半流质饮食，避免便秘。加强皮肤护理及口腔护理，保持病房内安静，避免强光刺激，保持患者情绪稳定，避免再出血。

4 讨论

SAH是指脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，其病因包括颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑底异常血管网、脑血管炎、血液病等［3］。迟发型脑血管痉挛(CVS)是SAH常见的严重并发症，血液进入蛛网膜下腔后直接刺激血管，血细胞崩解后释放出各种化学物质，导致化学性脑膜炎，血液释放的血管活性物质亦可引起血管痉挛。迟发性CVS出现于出血后3～14 d，5～7 d为高峰期。严重的迟发性CVS可致脑梗死，是致残和病死的主要原因。脑血管痉挛为急性SAH后主要的一个并发症，是主要的致死与致残原因，影响患者的预后［4］。

脑脊液置换能较快缓解患者的临床症状、预防CVS的发生，其机制考虑为:脑脊液置换术可以直接排除蛛网膜下腔的血液，减少了红细胞对软脑膜的刺激且有利于脑脊液循环，明显减轻脑水肿，降低颅内压，从而缓解头痛症状;脑脊液置换后可以减少蛛网膜下腔血液中红细胞崩解释放的血红蛋白量，从而减少脑脊液中血管活性物质的生成，预防CVS的发生［5］。

本研究观察到，经过脑脊液置换，患者头痛、恶心、呕吐、意识、瞳孔、言语、肢体运动、情绪及饮食、睡眠等较置换前明显好转，生命体征渐趋稳定。抽取的脑脊液颜色由血性逐渐变为清亮无色，蛋白定性由(+++)逐渐变为(+－)。第4次置换前脑脊液红细胞数和白细胞数与第1次置换前检测相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，第7次置换前与第4次置换前相比，差异亦有统计学意义(P＜0.05)。术前、术中和术后的护理可增进患者及其家属对该手术的信任和配合，提高了患者对脑脊液置换术的依从性，对确保手术疗效有重要作用。

脑卒中患者承受着身体、经济、社会等多方面的压力，为了减轻这些压力对患者产生的负面影响，提高其生活质量，在护理工作中，护理人员应熟练掌握SAH的临床特点及CSF置换术治疗可能出现的并发症。通过施行CSF置换术治疗，并采取有效的护理措施及健康教育，护患和护医密切配合，改善患者临床症状，防止CVS等并发症的发生。

［1］陈宏玲，刘振川，陈明慧，等.颅内动脉瘤介入栓塞术治疗蛛网膜下腔出血的护理［J］.中华护理杂志，2006，41(7):620 －621.

［2］吴 军，毛广运，许 杰，等.腰穿脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血的临床研究［J］.中国医药导刊，2009，12(1):4 －5.

［3］马 挺，刘 强.腰穿脑脊液置换和鞘内注射治疗蛛网膜下腔出血疗效观察［J］.中国误诊学杂志，2008，8(24):5875 －5876.

［4］Yamamoto T，Esaki T，Nakao Y，et al.Efficacy of low － dose tissue－plasminogen activator intracisternal administration for the prevention of cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage［J］.World Neurosurg，2010，73(6):675 －682.

［5］王玉梅，李合华，毛兴爱，等.脑脊液置换对蛛网膜下腔出血患者脑脊液和血浆内皮素、降钙基因相关肽的影响［J］.临床荟萃，2007，22(3):184 －186.