多囊卵巢综合征“痰壅胞宫”的形态学特征

杨新鸣，王淑言，邹红，吴丽娟，侯丽辉，吴效科

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

1 PCOS卵巢生殖障碍的“痰壅胞宫”理论

多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)是妇产科常见、复杂而难治的内分泌疾病之一。在生育年龄妇女中患病率为4% ～12%［1－2］，占无排卵性不孕症的50% ～70%，其临床特征为月经稀发、闭经、不孕、多毛。本课题组通过对其基础实验研究的分析和大量古今资料的整理，提出PCOS的生殖障碍中医病机是“痰壅胞宫”这一新的理论观点。

1.1 古人关于痰浊与女性生殖功能障碍关系的认识

在中医古籍中无“女性生殖功能障碍”的有关称谓，对其症状而言多归为月经病和不孕症。古代诸多医家认为，痰浊是导致女性生殖功能障碍的重要原因之一。首次提出痰湿可以导致女性生殖功能障碍的是金元时期著名医家朱震亨，他在《丹溪心法·子嗣》中提出:“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”他明确将“痰”病因引入妇产科疾病，认为痰湿壅滞，脂膜闭塞子宫可致不孕。

1.2 PCOS患者卵巢本身的胰岛素抵抗现象

胰岛素抵抗是正常水平的胰岛素调节机体的器官、组织，细胞摄取和利用葡萄糖能力低于正常效应的一种代谢状态，即组织对胰岛素作用的敏感性降低。我们的研究发现，PCOS的胰岛素抵抗也存在于患者的生殖器官－卵巢，由此引起的高雄激素血症和卵泡成熟障碍等现象也得到证实。此外，胰岛素抵抗和高胰岛素血症是多种疾病的共同病理基础，2型糖尿病和PCOS都有胰岛素抵抗，且二者的胰岛素敏感性都下降了35%～40%，但卵巢功能障碍仅存在于PCOS患者，而不常见于2型糖尿病患者，这表明PCOS患者卵巢本身的糖代谢异常和胰岛素抵抗对卵巢功能改变更重要。

1.3 痰浊与多囊卵巢综合征关系的现代研究

中医学认为，PCOS的病因多源于痰浊，而痰浊的现代生物学基础之一就是糖、脂调节等能量代谢障碍，即胰岛素抵抗。而且胰岛素抵抗多见于肥胖之人，中医学认为，肥胖之人多痰湿，而临床观察可见胰岛素抵抗之人肥胖、痰多、纳呆、舌苔厚腻、脉濡缓，辨证属中医痰湿内停，所以从痰湿论治胰岛素抵抗可以收到很好的疗效。近年来研究显示，PCOS患者也存在糖耐量低减、胰岛素抵抗和血脂代谢异常。同时胰岛素抵抗可引起PCOS患者的糖脂代谢异常，最终形成2型糖尿病、高血压、冠心病等远期并发症。而中医根据这些患者的体质特征，在临床上又把他们辨证为痰湿证候，故认为痰浊与PCOS胰岛素抵抗有密切的相关性。

鉴于以上三方面的相互作用关系，故我们认为“痰壅胞宫”是PCOS排卵障碍的重要病机，并提出“痰壅胞宫”的重要病机内涵是“卵巢胰岛素抵抗”的新学说，从而提高PCOS的预防和治疗水平。

1.4 “痰壅胞宫”的形态学特征

中医学认为，痰湿型闭经、不孕主要是痰浊之病，即痰壅胞宫后会使卵巢体积增大，结成窠囊，进而无排卵;这与现代医学理论之卵巢胰岛素抵抗后卵巢激素水平失调、卵巢生殖功能异常基本一致。说明“痰壅胞宫”的形态学特征表现为卵巢的多囊性表现。

2 超声参数的检测对PCOS的诊断价值

目前，虽然对PCOS的诊断国际上没有统一的标准，但卵巢形态学参数是任何一个诊断标准中不可缺少的。多为卵巢体积增大、包膜回声增强、可见多个直径＜10mm的小卵泡(＞10个)，呈“项链征”等。但临床上发现，有一些症状典型、血睾酮、LH/FSH升高或有胰岛素抵抗的PCOS患者，超声检查并不见典型征象，有时仅见在卵巢超声切面上有散在的卵泡，并不在卵巢皮质。因此，寻找在卵巢形态学上有很好诊断价值的超声参数是非常必要的。

超声参数作为辅助诊断PCOS有很高的敏感性和特异性。包括卵巢体积，卵泡数目，卵巢髓质内血流搏动指数(Pulsatility Index，PI)和阻力指数(Resistent Index，RI)的改变等。通过血流频谱分析发现，PCOS患者子宫动脉PI显著升高，而卵巢间质内动脉RI降低。Resende及Battaglia等观测PCOS患者的子宫动脉PI为(3.7±0.8)，卵巢间质内动脉RI为(0.55±0.05)(1例卵巢间质内显示动脉RI为0.80);而正常对照组子宫动脉PI为(2.7±0.4)。关于卵巢动脉的研究较少，有人认为其为低速高阻型，也有人发现其PI、RI与正常人相比无明显异常。另外，检测卵巢总的窦卵泡数目(antral follicle count，AFC)、卵巢体积、卵巢血管化指数(vascularization index，VI)、血流指数(flow index，FI)及血管化－血流指数(vascularization －flow index，VFI)这些超声参数对于PCOS的诊断也有重要的作用。多数学者认为，PCOS女性的 AFC、VI、FI、及VFI均高于正常生育女性。Zaidi等［3］于1995年首次报到了PCOS女性比正常的生育女性有明显升高的卵巢间质收缩期血流的峰值流速和最大流速的平均时间。

2001年，Fulghesu［4］等提出了一种重复性较好的诊断PCOS的超声参数－SA/TA(the ovarian stroma/total area ratio)比值，不同超声观察者间的变异系数＜5%。ANNA 等［5］报道，SA/TA≥0.34，诊断 PCOS 的敏感性和特异性均为100%，认为SA/TA值等于0.34可能为诊断PCOS的一个新的指标。研究发现，SA/TA的比值是非常有价值的参数，它与血清LH、LH/FSH有明显的相关性，尤其是与LH/FSH的相关性最明显。我们的研究发现，SA/TA比值与血清睾酮值也有明显的相关性，卵巢体积与LH也有一定的相关性。因此，我们认为，在经阴道超声检查中，测量SA/TA的比值对PCOS的诊断有非常重要的意义，可考虑作为PCOS的常规诊断指标。

总之，卵巢的SA/TA比值等卵巢形态学的超声参数在PCOS的诊断中是非常重要的，可以做为常规的诊断手段，如果能再进一步研究与其他内分泌指标等关系，可做为诊断标准之一。

3 女性卵巢多囊性表现的超声观测

3.1 资料与方法

3.1.1 研究对象

2007年9月～2009年2月在黑龙江中医药大学附属第一医院门诊妇科彩超室就诊的10 000名患者中，按月经病(月经过多、月经稀发或闭经及由其他疾病引起月经不调)和非月经病分为两大类患者，分别为4 878人和5 122人，各占总人数的 48.78%和51.22%。

10 000名患者中经超声证实卵巢呈多囊性改变的病例共216例。年龄14～35岁，平均年龄(25.99±4.99)岁。216例PCO患者中，单侧卵巢PCO表现的9例，双侧卵巢PCO表现的207例。另随机选取就诊的双侧卵巢正常表现的女性共50例作为对照组。年龄19～35岁，平均年龄(28.18±4.63)岁。两组患者年龄无显著性差异(P＞0.05)。

3.1.2 方法

超声检查的时间为对于月经正常者在月经干净后的3～5天;对于闭经或月经稀发者选择任意一天。未婚者嘱其将膀胱充盈;已婚者嘱其排空小便接受阴道检查，探头外套含有消毒耦合剂避孕套，进入阴道分别纵切及横切子宫，并测量子宫内膜厚度及子宫大小，然后分别从子宫的左侧、右侧及后方探查双侧卵巢，髂内动脉位于卵巢后方，是寻找与确认卵巢的标志。由卵巢内缘向外扫描，逐个计数卵泡数，探得卵巢最大平面时测量其相互垂直的长径及横径，再转动探头90°测量其前后径并统一按照简化卵巢体积计算公式计算卵巢体积，并按照公式(长径×前后径)计算卵巢面积。

3.1.3 诊断标准

卵巢多囊性改变的诊断标准 一侧或双侧卵巢在一个切面中至少有10个以上直径在2～9mm的卵泡(或)卵巢体积大于10ml。

3.1.4 超声评估内容

子宫内膜的厚度;子宫三径之和;卵巢面积;平均卵巢体积(mean ovarian volume，MOV):指同一患者双侧卵巢体积的平均值;最大卵巢体积(maximal ovarian volume，MaxOV):指同一患者较最大侧卵巢的体积;平均卵泡数目(mean follicle number，MFN):指同一患者双侧卵巢卵泡数目的平均值。

3.1.5 统计学处理

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理。正态性检验显示，卵巢体积的分布符合正态性分布，卵泡数目的分布不符合正态性分布，故卵巢体积的各组间比较采用t检验，卵泡数目的比较采用非参数检验。相关性分析采用双变量相关分析法。双侧检验P＜0.05表示有统计学意义。

3.2 结果

月经病患者中经超声证实卵巢有PCO表现的为129人，非PCO表现的为4 749人，分别占月经病患者总数的2.64%和97.36%。非月经病患者中经超声证实卵巢有PCO表现的为87人，非PCO表现的为5 035人，分别占非月经病患者总数的1.70%和98.30%。

10 000名就诊的患者中，PCO的检出率为2.16%。216例PCO患者中，单侧卵巢有PCO表现的患者占4.17%;双侧卵巢有PCO表现的患者占95.83%。PCO组与正常卵巢组相比，子宫三径之和与子宫内膜厚度均无显著性差异(P＞0.05);但PCO组卵巢面积比正常组增大43.16%，有显著性差异(P＜0.05)，平均卵巢体积比正常组增大64.94%(P＜0.05)，最大卵巢体积比正常组增大66.13%(P＜0.05)，平均卵泡数比正常组增大91.46%(P＜0.05)。结果见表1，表2。

表1 两组患者卵巢超声参数的比较(s)

表1 两组患者卵巢超声参数的比较(s)

组别 n 子宫三径之和(mm)MOV(cm3)卵巢面积(cm2)PCO组216 104.05 ±13.75 10.21 ±6.03 8.06 ±2.91正常卵巢组50 113.04 ±16.66 6.19 ±3.27 5.63 ±1.88

4 讨论

经过文献整理，我们发现超声检查在诊断PCOS方面的意义在于用无创的超声诊断替代了有创的剖腹探查卵巢和卵巢活检病理。因其重要性已经被作为PCOS的诊断指标之一。其发展历程经历了经腹部超声检查、经阴道超声检查阶段，目前，经阴道超声因其分辨率高、方便而逐步取代腹部超声。近期的研究表明，超声参数的检测对PCOS的诊断具有一定的价值，其中尤以卵巢的SA/TA比值最为重要，可以做为常规的诊断手段。

PCOS的生殖障碍中医病机是“痰壅胞宫”，其形态学表现即为PCO，即卵巢多囊样表现，患者有明显增大的卵巢体积和增多的卵泡数目。我们通过对门诊病例的整理分析，证实PCO患者有明显增大的卵巢体积和增多的卵泡数目，卵巢体积和卵泡数目两个参数在诊断PCO中是必不可少的指标。我们要进一步寻找适合中国PCOS人群的超声参数值，以便更好的诊断与治疗PCOS。

［1］匡洪影，王秀霞.王秀霞教授治疗多囊卵巢综合征合并垂体微腺瘤1例［J］.中医药学报，2011，39(4):83－84.

［2］Mastorakos G，Lambrinoudaki I，Creatsas G.Polycystic ovary syndrome in adolescents:current and future treatment options［J］.PediatrDrugs，2006，8(5):311 －318.

［3］Zaidi J，Campbell S，Pittrof R，et al.Ovarian stromal blood flow in women with Polycystic ovaries－a possible new marker for diagnosis［J］.Hum Reprod，1995，10(8):1992 －1996.

［4］Fulghesu AM，Ciampelli M，Belosi C，et al.A new ultrasound criterion for the diagnosis of polycystic ovary syndrome:the ovarian stroma/total area ratio［J］.Fertil Steril，2001，76:326 － 331.

［5］ANNAM.A new ultrasound criterion for the diagnosis of Polycystic ovary syndrom e the ovarian strom a/total area ratio［J］.Fertil Steril，2001，76:326 －331.