微创经皮肾镜钬激光碎石取石术的术中护理配合

彭传香 徐州医学院第二附属医院手术室，江苏省 徐州市 221006

微创经皮肾镜钬激光碎石取石术（Ho－MPCNL）具有创伤小、适应证广泛、恢复快、并发症少等优点，近年来得到广泛推广，已成为上尿路结石治疗的主要方法［1，2］。我院2007年12月－2011年2月采用该方法治疗肾、输尿管上段结石105例，效果满意，现将手术护理配合体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组105例，男67例，女38例；年龄17～78岁，平均年龄41岁；左侧41例，右侧55例，双侧9例。其中有开放取石术史6例。术前所有患者均经常规B超、尿路X线平片、静脉肾盂造影和CT确诊。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后，先取截石位，常规消毒铺巾，在输尿管镜或膀胱镜下于患侧输尿管内插入输尿管导管至肾脏，并留置导尿管。将患者改为俯卧位，输尿管导管外接注射器注入生理盐水，形成人工肾积水，在B超定位或C臂的定位引导下，确定合适的穿刺部位，以16G肾穿刺针进行肾穿刺入肾盏，拔出针芯，见清亮液体流出。经穿刺针鞘将斑马导丝置入肾集合系统，退出针鞘，顺导丝用8～16F扩张器逐渐扩张穿刺通道，并留置Peel－away鞘，拔出导丝，放入输尿管镜，找到结石，以钬激光击碎结石，将碎石从Peelaway鞘中用高压灌注冲洗和钳夹方法将结石取出。放置双“J”管、肾造瘘管，手术结束。

1.3 结果 96例一期取石成功，其中13例穿刺见脓液；9例因术中出血较多而终止手术，留置肾造瘘管，二期成功取石。手术时间40～190min，平均100min。无1例转开放手术，术中诉发冷27例，其中6例出现寒战。术中输血3例，未发生与护理失误有关的并发症。

2 护理配合

2.1 术前护理准备

2.1.1 术前访视：手术室护士术前1d访视患者，介绍手术前的准备工作、麻醉、手术体位、注意事项等。根据病情及心理状态有针对性地进行心理护理，消除患者紧张情绪，并让其做俯卧位训练，增强对术中体位的适应性。

2.1.2 器械物品准备：（1）仪器设备：手术用B超及C臂X光机、钬激光机、液压灌注泵；（2）特殊器械：肾微穿刺扩张器及扩张鞘管（8～16F）、斑马导丝、输尿管导管、双J管、F16～18Folley导尿管、F12～14肾造瘘管、膀胱镜、输尿管镜、超声探针、异物钳、防护镜、铅衣、铅帽、铅围领、摄像系统以及截石位和俯卧位的体位架等；（3）常规器械与药品：大敷料包、手术衣、小手术包、一次性镜头套、脑外科粘贴巾、生理盐水、75%泛影葡胺、地塞米松等；（4）常规备开放手术器械。

2.2 术中配合及护理

2.2.1 麻醉及手术体位。患者进入手术室后，由护士、麻醉师、手术医师三方核查无误后开始麻醉，建立安全有效的静脉通路，协助麻醉师进行连续硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，在膀胱镜下放置输尿管导管，留置导尿管。再改俯卧位，腹部垫高，进行肾穿刺及钬激光碎石操作。截石位注意保护患者的腘窝血管和腓总神经，而俯卧位要注意患者的呼吸和循环功能，对腹部、膝部及踝部进行软垫保护，避免受压。

2.2.2 术中配合。电视摄像系统置于术者对侧，钬激光碎石机和灌注泵放置于术者同侧。术前所有仪器检查性能处于备用状态，连接好电视摄像系统、光源系统，液压灌注泵保持适宜的流量和压力。根据手术需要设定及调节仪器技术参数，脚踏开关套透明塑料袋保护置于手术者右脚旁。密切注意患者的不适反应、引流液与尿液颜色变化，使用心电监护仪监测生命体征及血氧饱和度，及时更换生理盐水冲洗液，保证手术顺利进行。术后护送患者途中，需密切注意肾造瘘管，防止牵拉脱出，同时观察引流液，如引流液颜色较红，应暂时给予夹管，以使肾内压升高从而能够压迫止血，与病房护士作好交接班。

2.3 仪器的保养及维护 Ho－MPCNL所需仪器应认真保养，专人管理，以保证其性能良好和延长使用寿命。钬激光和光纤系统、输尿管镜、膀胱镜器械以及监视系统均为精密贵重设备，术中操作及术后保养均应轻拿轻放。钬激光光纤和冷光源线，不得过度弯曲、打折以防损伤，不宜采用高温消毒，尽量采用环氧乙烷消毒。摄像头、内窥镜光纤的镜面禁用粗糙的物品清洁，以免破坏镜面。

3 讨论

微创经皮肾镜取石术（MPCNL）具有创伤小、出血少、取石率高、并发症少、住院时间短，容易被患者接受等优点，是治疗上尿路结石较好的微创方法。该手术的成功不仅需要医师精湛的手术技巧，也需要护士的密切配合。回顾以上病例笔者有以下体会。

3.1 充分的术前器械物品准备是手术顺利进行的前提 充分的术前准备可使术者最大限度的避免外界干扰，在缩短手术时间的同时，也让护理配合更流畅，大大地缓解护士工作强度及压力。手术护士必须经过专科强化训练，能够熟练掌握各种仪器的性能、操作方法和使用原理，并具有一定排除故障的能力。

3.2 舒适安全的手术体位、全面的术中安全管理是整个护理配合的重中之重 手术过程中需截石位和俯卧位两种体位，截石位时应使两腿自然下垂，避免腘窝血管和腓总神经受压，放平两腿时动作要轻柔，不要两腿同时放下，否则易出现大量血液移向下肢造成有效循环血量锐减而出现急性循环虚脱［3］。整个手术过程中，巡回护士应做好术中监护，密切注意观察患者不适症状、引流液与尿液颜色、生命体征变化等，及时提醒手术与麻醉医师并遵医嘱及时作出相应处理。术中应及时更换灌洗液，避免灌注泵走空进气，有利于保持操作视野清晰并防止空气栓塞。同时维持好灌洗液温度与压力，温度维持在25～30℃，压力在3～4kPa［4］。

3.3 术后精密仪器的维护及保养 输尿管镜、膀胱镜、显示器、冷光源、钬激光等均为精密仪器，在使用和保养过程中应做到轻拿轻放，光导纤维不能屈曲和打折，手术结束后器械按卫生部《内镜清洗消毒技术规范》的要求按照水洗、酶洗、再水洗、干燥四步进行，严防院内感染的发生［5］。

［1］王细生，彭乃雄，叶家新，等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术治疗上尿路结石127例临床分析〔J〕.现代泌尿外科杂志，2009，14（2）：130－132.

［2］Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones〔J〕.Eur Urol，2001，40（6）：619－624.

［3］邱恒菊.经皮肾镜碎石取石术105例的手术护理体会〔J〕.现代医药卫生，2010，26（2）：191－193.

［4］魏伟华 ，黄小玲.微创经皮肾镜取石术中护理配合〔J〕.护理研究，2010，17（14）：104－105.

［5］王伟民，汤淑敏.输尿管镜气压弹道碎石术的手术配合与护理〔J〕.护理实践与研究，2008，5（12）：80－81.