吴滇辨治慢性胃炎伴肠化和不典型增生经验探析

崔岩飞 吴 滇 浙江省中西医结合医院 杭州 310003

慢性胃炎进展过程中，胃腺体细胞可发生形态变化转变成肠腺样，肠腺上皮化生发育异常则形成不典型增生，中度以上不典型增生被认为是胃癌前病变。该病目前尚无有效的治疗方法。

吴滇主任中医师，系杭州市名老中医，从事脾胃病治疗四十余载，治疗慢性胃炎师古法而不泥其方，根据病因病机，将该病分为肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚寒、胃阴亏损四型辨证论治，每获良效。笔者有幸随师临证，略有体会，现将其治疗慢性胃炎伴肠化、不典型增生经验总结如下。

1 肝胃不和型

《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”，说明脾胃之土受到肝胆之木的制约，以维持两者的平衡。唐容川《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。张景岳《景岳全书》云：“怒气伤肝则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤致妨饮食……”。张锡纯在《医学衷中参西录》指出“肝木横恣侮克脾土，其现病或胁下胀疼，或肢体串疼……”，“戊土不降，甲木失根……胆胃上逆，木土壅迫，此痞闷胀痛之由。”

例1：患者梁某，男，60岁，2008年4月26日初诊。诉胃脘、胸胁胀满不适3月余，嗳气频繁，时有吞酸，舌苔薄白，脉弦。胃镜病理提示：慢性浅表萎缩性胃炎（活动性），伴轻度肠化和异型增生，Hp阳性。证属肝胃不和，治宜疏肝理气。拟方：炒柴胡、制香附、广郁金、川楝子、当归、煅瓦楞子、杭白芍、炒元胡、九香虫各 10g，白及 15g，甘草 5g，7 剂。二诊：嗳气、吞酸等症改善，上方去郁金、白及、瓦楞子，加猫人参30g，香茶菜、七叶一枝花各15g，继服14剂。前后加减的药物有山慈菇、藤梨根、莪术、太子参、绿萼梅、沉香粬等。服药治疗达半年余。2009年2月复查胃镜提示：慢性浅表性胃炎，Hp阴性，病理检查提示轻度浅表性胃炎伴灶性肠化，异型增生消失。

按：吴老师认为，七情内伤，肝气郁结，是该证发病和复发的重要原因。疏肝理气当为通用之大法。兼滞者行而调之（如郁金、川楝子、香附之类），兼逆者降而调之（如旋复花、沉香粬之类），兼积者消而调之（如神粬、麦芽之类），兼瘀者化而调之（如莪术、红花之类），兼寒者温而调之（如吴萸、荜拨之类），兼燥者润而调之（如麦冬、沙参之类），兼虚者补而调之（如太子参、黄芪之类）。肝主疏泄，性喜条达，若肝气不舒，则横逆犯胃，胃失和降，故而胃脘、胸胁胀满不适，嗳气吞酸。治宜疏肝理气、和胃，适当加入当归、白芍等养血之品，以免理气药物香燥苦温太过，劫伤肝胃之阴，而致胃失润降，进一步加重病情。该证变证较多，肝气郁结日久容易化热，或耗气伤阴，虚实夹杂，应随证加减，若吞酸明显可加左金丸；郁热太甚加黄连、丹皮、栀子；便秘加生大黄、枳实、白术。

2 脾胃湿热型

六淫皆可犯脾，但以湿邪为最。脾为太阴湿土，湿喜归脾，且最易伤脾。故《素问·至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾”。《素问·宣明方论》说：“夫诸湿者，湿为土气，火热能生土湿也”，“湿本不自生，因于火热怫郁，水液不得宣通即停滞而生土湿也”。可见湿邪闭郁，阳气阻遏，不得宣通，水火相蒸则生湿热。

例2：患者李某，女，50岁，2008年6月12日初诊。诉胃脘部饱胀、满闷不适2月余，有嘈杂感，口中有异味，夜寐欠安、多梦，舌质略红，苔黄腻，脉弦。2008年6月2日胃镜检查示：慢性胃炎伴糜烂，病理检查提示：中度肠化，Hp+++。外院予阿莫西林、甲硝唑、潘托拉唑治疗1周。中医辨证：脾胃湿热，治宜清热益胃。拟方：蒲公英、白花蛇舌草各15g，黄芩、厚朴、当归各10g，黄连、龙胆草各 3g，茯苓、白术、枳实、炒柴胡、制香附各10g，酸枣仁15g。14剂之后饱胀减轻，口中异味消失，夜寐改善。继续加减治疗4月余，加减药物有薏苡仁、猪苓、茯苓、太子参、麦冬、北沙参、玉竹、七叶一枝花、莪术等。2008年11月3日复查胃镜：慢性浅表性胃炎，病理检查示轻度肠化，Hp阴性。

按：脾胃湿热是临床常见证型，湿热阻滞、气机不畅，常见胃脘饱胀、嘈杂。湿热交蒸则可见口中有异味、口疮、口臭，胃不和则寐不安，故患者失眠、多梦。对于湿热证的治疗，《内经》提出的原则是：“脾苦湿，急食苦以燥之”，“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”。该患者治疗以蒲公英、黄芩、厚朴、白花蛇舌草、龙胆草等药清热化湿为主。酌加柴胡、香附理气，香茶菜、猫人参、七叶一枝花清热解毒，对于胃黏膜肠化有一定的逆转作用。

3 脾胃虚弱型

《医贯·发明东垣脾胃论》中说：“夫因饥饱劳倦，损伤脾胃，或专因饮食不调，或专因劳力过度，或饥饱之后，加之劳力，或劳力之后加饥饱，皆为过甚，则脾气受伤矣”。脾的病变多以功能不足的虚损性证候为多，即脾虚证多见。《素问·脏气法时论》说：“脾病者……虚则腹满肠鸣，少食，食不化”。《诸病源候论·五脏六腑诸病候·脾病候》指出：“脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化，呕逆，腹胀，肠鸣，是为脾气之虚也”。

例3：患者邱某，男，61岁，2008年12月31日初诊。诉胃脘胀满不适半年余，时有隐痛，喜温，喜按，食欲减退，面色萎黄，乏力明显，大便稀，舌淡，苔薄白，脉细。2008年12月胃镜检查提示：慢性浅表性胃炎。病理检查示：胃角中重度慢性浅表性胃炎伴局限萎缩。中度肠腺化生及轻度异型增生，胃窦中度慢性浅表性胃炎伴局限性萎缩及重度肠腺化生。证属脾胃虚弱，治宜健脾益胃。拟方：生晒参9g，白术、当归、茯苓各10g，生黄芪15g，煨葛根、太子参、薏苡仁、猫人参各30g。7剂后，患者胃脘胀满、隐痛明显减轻，纳谷增加，随后以参苓白术散、香砂六君子汤为基本方加减香茶菜、藤梨根、露蜂房、半边莲、半枝莲等巩固治疗半年余未再复发。2010年4月1日复查胃镜：胃窦、胃角黏膜慢性炎；病理检查示：黏膜轻度萎缩，伴腺体轻度肠化生。

按：吴老师认为“劳倦”和“饮食不节”是损伤脾胃、造成脾虚证最常见、最主要的原因。吴老师认为脾胃阳虚非甘温不能扶其衰，不和营不能侯其意，宜以辛甘通阳，培土泄木为重点。常用生晒参、白术、当归、生黄芪等甘温之品为主，温中和胃以治其本，酌加猫人参、香茶菜、七叶一枝花、露蜂房以清热解毒，活血化瘀之品以治其标，逆转肠化及异性增生。并适当地照顾兼证，同时提倡食补及节制饮食以求胃安。

4 胃阴亏损型

叶天士《临证指南医案·脾胃》曰：“胃为阳土，非阴柔不肯协和”，所谓“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴始安”。吴鞠通将胃的功能概括为“体阳用阴”，《温病条辨·中焦篇》指出：“盖十二经皆察气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣。”

例4：患者刘某，女，62岁，2008年9月25日初诊。诉胃脘隐痛反复发作1年余，胃纳减退，口干，舌质暗，苔部分光剥，脉细。2008年9月20日胃镜病理检查：慢性轻度萎缩性胃炎伴中度肠化、局灶腺体轻度不典型增生。辨证属胃阴亏虚，瘀血阻滞。治宜益胃养阴，活血化瘀。拟方：生地、北沙参、麦冬、玉竹各10g，鲜石斛 12g，太子参 30g，白术、茯苓各 10g，丹参15g,露蜂房、炙鳖甲、莪术各10g。7剂后，诸症缓解，随症加减猫人参、香茶菜、七叶一枝花、薏苡仁、猪苓、茯苓等扶正祛邪逆转肠化之品，治疗半年，未见复发。2009年4月复查胃镜病理：慢性轻度萎缩性胃炎伴灶性肠化。

按：吴老师认为，胃病日久不愈，易致津液亏损，阴血暗耗，瘀血阻络。胃阴虚证多表现为胃纳障碍，饥不欲食或多食善饥，渴喜冷饮，小便短少，甚则形疲体槁，午后及夜寐烦躁，脉细数。治疗上忌用或慎用温燥刚峻之品，以免助火劫津，更伤阴液；忌用苦寒清火之品，更伤脾胃；力戒滋腻之物，以免碍胃、滞脾、助湿。在甘凉濡润益胃养阴的基础上酌加行气化滞，活血化瘀之品，疏通经络，使津液来复。

5 体 会

慢性胃炎伴肠化或不典型增生患者由于病程较长，临床表现证型呈多样化。医者要善于在复杂证型中明辨多重兼杂证的病因病机，根据标本缓急的治疗原则给予恰当的综合调理。例如脾虚湿滞与食积郁热互相交阻时，若补气健脾易增壅滞，消食化湿多损中气，纯清利则伤脾碍湿，纯温阳又恐动其郁火，此时可用香砂六君子汤合温胆汤加神粬治之，每每能获得显效。又譬如阴虚挟湿证，滋阴则助湿，燥湿则伤阴，此时当先祛湿邪，湿祛则热孤，继则柔肝养阴，甘凉濡润，益胃阴以增脾胃之腐熟功能。临床每每以宣化、渗利、疏理之法合用，渗湿选用薏苡仁、茯苓之品，宣化采用苏叶、藿香之类，疏理常用佛手、绿萼梅等清轻之品，每辅以白芍、山药、甘草酸甘化阴之品，以防劫伤胃阴。在湿热得蠲，升降复常之后立即顾本，治以益气生津。同时酌加清热解毒、活血化瘀之品，一定程度上可扭转肠化及不典型增生等病理改变。