中医肿瘤临床研究现状

杨维泓 徐 凯 郭 勇

浙江省中医院肿瘤内科 杭州 310006

恶性肿瘤发病率和死亡率日益升高，严重威胁人民的生命健康。卫生部发布的《2008卫生事业发展统计公报》显示，恶性肿瘤在我国城乡居民主要死亡原因中居第一位。中医治疗肿瘤有其独到之处，临床应用广泛，临床观察具有一定效果，在肿瘤综合治疗中占有一席之地。近年来，为探索如何使中医在肿瘤治疗中发挥更大的作用，在中医学者和中西医学者的不懈努力下，中医治疗恶性肿瘤的研究已从单一的验方研究、个案报道逐步走向了科学化、规范化的大规模临床研究，从简单的中药抗肿瘤实验研究进入中医药抑制肿瘤的分子生物学机制研究[1]。中医肿瘤学科在临床实践中不断进步，发展至今，取得了一定的成果。临床研究对于中医肿瘤研究举足轻重，临床研究的水平和中医治疗肿瘤的疗效直接相关。笔者通过临床实践及检索近3年中医肿瘤临床研究文献，现就研究现状，述评如下。

1 临床研究现状初探

1.1 文献检索和筛选 选择中国生物医学文献数据库（CBM）和中国知网（CNKI）为主要文献检索来源，具体检索策略：CBM数据库进行主题检索，以肿瘤和癌为主题词，中西医结合疗法、中医病机、中药疗法、中医药疗法及中医疗法为副主题词，检索年限为2007—2009年，检索得到相关文献127篇，CNKI中以缺省方式检索2007—2009年与中医肿瘤和临床研究相关文献，检索得到相关文献503篇。

临床试验是指一类以患者和对照者为试验对象的医学研究，通常用于评估和探索新药或新的诊治方法在临床的应用价值，以及了解疾病的病因与发病机制[2]。参考以上概念，筛选以患者为研究对象的文献，排除临床经验总结，理论探讨及基础研究等文献，初步筛选出中医肿瘤临床研究文献83篇，其中设有对照组的临床研究文献71篇。

1.2 临床研究评价 笔者对以上设置对照组的中医肿瘤临床研究文献进行分析，评价内容包括：①临床研究设计：具体分析盲法设置、是否随机分组、参与研究中心数和纳入病例数；②中医干预方式：具体分析中医干预方式（汤药、中成药、复方静脉制剂、单一成分静脉制剂及其他方式）和中医干预原则（辨证治疗、辨病治疗和辨证辨病相结合治疗）。笔者将使用固定方药或静脉制剂但未进行辨证分析治疗患者的干预方式归属于辨病治疗；③评价方式：主要分析WHO疗效评价标准、实体瘤疗效新标准（RECIST）、KPS评分、各种生活质量评价量表和生存相关指标（生存率、无疾病生存、生存期等）在临床研究评价中的应用情况。

1.3 临床研究评价结果 ①临床研究设计分析：采用单盲文献7篇（9.9%），双盲文献3篇（4.2%），随机分组文献49篇（69.0%），多中心临床研究文献6篇（8.5%）；纳入病例数：＜60例文献 35篇（49.3%），60～100例文献 24篇（33.8%），＞100例文献 12篇（16.9%）。②中医干预方式：汤剂干预文献38篇（53.5%），中成药干预文献16篇（22.5%），复方静脉制剂干预文献14篇（19.7%），单一静脉制剂干预文献2篇（2.8%），其他干预方式文献2篇（2.8%）；采用辨证方式文献6篇（8.5%），采用辨病方式文献49篇（69.0%），采用辨证辨病相结合方式文献16篇（22.5%）。③评价方式：采用WHO疗效评价标准文献24篇（33.8%），采用 RECIST标准文献 4篇（5.6%），采用KPS评分文献34篇（47.9%），采用生活质量评分量表文献13篇（18.3%），采用生存相关指标文献13篇（18.3%）。

2 讨论与展望

以上研究现状显示，近年来，在众多学者的努力下，中医肿瘤临床研究取得了长足的进步，但仍存在诸多问题。

2.1 临床研究设计质量仍不高 分析数据显示，采用单盲法临床研究7项，采用双盲法研究仅3项，盲法设置仍有待提高。采用随机分组研究的比例为69.0%，仍有一部分研究未采用随机分组，随机分组的应用需要进一步推广。多中心、大样本的临床研究能得到较高循证医学等级的证据，该类临床研究数量偏少，制约了中医肿瘤临床研究的水平的进一步提高。

2.2 中医理论指导需更深入 中医理论的精髓是辨证论治和整体观，目前中医肿瘤治疗原则日趋向辨证和辨病相结合方向发展，临床研究中中医治疗原则应尽可能体现这一趋势。分析数据显示，采用辨病治疗文献比例为69.0%，所占比重较大，研究固定单一方药治疗非选择患者群体，不能完全体现中医的优势和特色，亦不符合目前个体化治疗肿瘤的发展主流。

2.3 评价方式需进一步改进 笔者分析发现，WHO疗效评价标准使用较广泛，而在临床实践得到更高公认度的RECIST标准在临床研究中采用较少。目前肿瘤患者的生活质量愈来愈得到重视，国际和国内均有信度和效度肯定的生活质量评价量表，但分析结果显示，生活质量评分量表在中医肿瘤临床研究中采用不多，仍有许多研究观察患者症状改善、体重变化等，或者直接将KPS评分作为生活质量评价指标，并未全面评价患者生活质量的变化。在恶性肿瘤的临床研究中，患者的生存情况是治疗方法评价的金标准，几乎所有具有国际影响力的临床研究均把无进展生存期（PFS）、至疾病进展时间（TTP）、总生存时间（OS）及5年、10年生存率等生存相关指标作为终点观察指标，目前中医肿瘤研究以对治疗的近期疗效观察为主，笔者认为应更多应用于患者生存的观察。

以上分析可见，中医肿瘤临床研究取得了许多成果，也存在较多问题，如何使其在学科发展中起到更大的作用，是一个值得探讨的问题，以下是笔者的几点浅见，请同道指正。

2.4 探索适合中医肿瘤特点的临床研究方法学 中医理论具有独特的理论体系和临床思维模式，中医肿瘤临床研究方法学不能完全照搬现代医学模式，应该探索适合自身特点的临床研究方法学。目前公认的最高等级的临床研究证据是随机对照试验（RCT）。中医肿瘤临床研究适合进行RCT，但设置空白对照的RCT可操作性差，且不符合伦理学原则。

笔者认为可将目前中医肿瘤临床常规辨证辨病治疗模式作为对照组，观察创新性治疗模式的疗效，此类对照组设置较为合理，且具有较好的可操作性。同时也可引入其他较高级别的适合中医药特点的研究方式，如单个病例对照研究、队列研究等。多中心参与的大样本临床研究结果具有较高的证据等级，可提高中医肿瘤研究的学术影响，更有力地支持临床治疗的发展，将是今后中医肿瘤临床研究发展的方向。

2.5 改进目前中医肿瘤诊疗体系 自张仲景奠定辨证论治的诊疗体系以来两千余年，中医始终以辨证论治为临床诊疗的核心。随着时代的发展，现代人生活的环境已经和古代时大相径庭，肿瘤患者所接受的化疗、放疗乃至靶向治疗等现代医学治疗方法带来的生理和心理变化对中医证型带来的影响是一个依靠前人经验无法回答的命题。因此从古籍中总结得到的中医肿瘤辨证方法无法完全适应现今患者的疾病，需要寻找符合临床的中医肿瘤证候演变规律，以此为依据进行辨证论治相关临床研究。笔者认为，中医肿瘤证候研究应尽量避免中医治疗对证候的影响，具体分析同一西医病名下不同阶段中医元素，通过数理统计方法得到证候变化演变规律，最终探索出一个操作性好，效果确切且卫生经济学指标良好的中医肿瘤诊疗规范。该诊疗规范是建立在中医肿瘤流行病学与终点评价指标（主要是生存相关指标）相关联的基础上，具体研究工作任重而道远。

2.6 寻找治疗受益人群 恶性肿瘤的个体化治疗是目前研究关注的热点，各种分子标志物的应用令现代医学治疗尤其是分子靶向治疗的受益人群筛选日益准确。中医辨证论治正与个体化治疗的概念不谋而合，辨证论治的过程亦是制定中医个体化治疗方案的过程，证候是辨证的靶点，因此证候的研究直接影响中医辨证论治的命中率。不同中医证候对疾病的影响不同，古人已经意识到这一现象，故证候有主次、标本等分别，目前临床证候演变更为复杂，对证候的认识亦不断更新。临床发现服用三苯氧胺（TAM）进行内分泌治疗的乳腺癌患者出现潮热，预示对TAM治疗获益。此种潮热属于预测证候；刘鲁明等[3]认为“血瘀”可能是机体发生肿瘤时的一种自我保护状态，有些活血化瘀中药有可能破坏或干扰了这种“自我保护状态”，起到促进浸润和转移的作用[4]。实验研究发现，热毒血瘀模型对肿瘤转移具有保护作用，而临床也可观察到某些瘀血具有保护作用，属于保护证候，进一步研究正在进行。目前中医肿瘤众多证候中，如何区分主要证候、伴随证候、次要证候、保护证候、预测证候及预后证候等仍未全部明确。

2.7 借鉴现代医学临床研究优势 中医学的发展主要是历代各医家整理前人经验结合自身临床体会形成各家学派，后人不断总结增补而产生了各家争鸣的局面，因此中国医学史也可称为医史各家。而这一发展模式仅仅停留在经验总结的低水平研究层面，无法完整描述治疗的总体疗效，不能适应目前的发展需求。现代医学临床研究方法学更具科学性和严谨性，中医肿瘤研究可以结合自身特点更多地采用现代医学临床研究方法，尤其是进行设计合理的大规模多中心的临床研究，以得到高等级的研究证据，推广中医肿瘤学科的影响力。

中医药治疗肿瘤的最大优势是提高放化疗的敏感性，减少化疗药物对人体的毒性作用，改善患者生活质量、延长生存期[4]。中医肿瘤临床研究经过研究者多年努力，取得了一定的成果，为进一步寻找中医治疗肿瘤的最佳模式，提高临床疗效，对中医肿瘤临床研究提出了更高的要求，需要众多研究者的共同努力和引入新的研究理念。

［1］周宜强，李忠.中医肿瘤学科发展报告［J］.中医药管理杂志，2008，16（1）：73-78.

［2］孙燕.临床试验不能损害受试者的利益［J］.英国医学杂志中文版，2002，5（2）：70.

［3］刘鲁明，陈震，陈培丰.对活血化瘀中药治疗恶性肿瘤的思考［J］.中医杂志，2007，48（9）：776-779.

［4］郭勇，谷建钟.中医药在肿瘤综合治疗中的作用及地位［J］.浙江中医药大学学报，2007，31（4）：414-416.