B超引导经皮肾穿刺逆向追踪法在复杂性肾结石治疗中的应用

罗逢桢,张宝峰,钟永华

经皮肾镜取石术 (percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是目前公认的治疗肾结石的有效方法。但对复杂性肾结石常需采用多通道、多期手术、联合治疗等方法,仍有 7%～50%的残石率[1-3]。如何提高结石清除率,减少皮肾通道的数量和手术风险,是医生与患者共同关心的问题。本研究在复杂性肾结石 PCNL中采用 B超引导经皮肾穿刺逆向追踪法寻找并清除残余结石,效果良好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院 2008年 6月—2010年 6月行 PCNL治疗的复杂性肾结石患者56例为研究对象,其中男 29例,女27例;年龄 8～75岁,平均43岁。右肾结石 30例,左肾结石26例。结石长径 2.0～4.5 cm,平均 3.5 cm。肾盂合并单个肾盏结石 10例,肾盂合并两个或两个以上肾盏结石 38例,完全鹿角形结石 8例。并发肾积水 46例,其中轻度肾积水 15例,中度肾积水 21例,重度肾积水 10例。6例合并不同程度的肾功能不全。术前均行静脉尿路造影 (IVU)、CT和 B超检查明确诊断复杂性肾结石。术中 B超提示仍有肾盏残余结石而输尿管镜下常规方法寻找困难。

1.2 手术器材 Aloka 900超声仪,凸形探头频率 3.5 MHz,Cook 18 G肾穿刺针,F 8～F 24筋膜扩张器,0.035 in斑马导丝,Wolf 8.0/9.5 F输尿管硬镜,APL腔内气压弹道碎石机及MCC液压灌注泵,美国科医人 60 W钬激光碎石机,亚甲蓝 2 ml×20 mg×5支。

1.3 手术方法 麻醉成功后,取截石位,输尿管镜下患侧输尿管插入输尿管导管至肾盂。改俯卧位,患侧腰腹部垫高 10 cm。穿刺点位于第 11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛下角线之间。中度以下肾积水者需助手经预先留置的输尿管导管持续注入 0.9%氯化钠溶液造成人工肾积水。B超定位,选择穿刺目标肾盏,18 G肾穿刺针置于探头一侧的中点,并与探头的矢状面保持平行,保证穿刺针在 B超全程监视下经肾盏穹隆部穿刺进入目标肾盏,有落空感或拔出针芯有尿液溢出或触及结石证实穿刺成功,注意记录穿刺针深度,引入斑马导丝,退出穿刺针,使用筋膜扩张器逐级扩张至 F 18,置入相应的Peel-away鞘,建立微造瘘通道,儿童及结石较小或结石散在者即经微通道,用输尿管镜及气压弹道碎石机或钬激光碎石,利用低压灌注泵冲出或钳夹取出结石;较大结石则入镜观察位置无误后继续扩张到 F 24,置入相应的 Peel-away鞘,经标准通道碎石取石。术中根据需要应用 B超检查是否有残余肾盏结石。术中 B超提示仍有肾盏残余结石而输尿管镜下常规方法寻找残余结石困难者,助手固定 Peel-away鞘以避免肾脏随呼吸移动,采用 B超定位在 B超全程监视下 18 G穿刺针经皮直接穿刺结石盏,拔出针芯见有液体流出或触及结石,表明穿刺针进入结石肾盏,助手固定针鞘并经针鞘内注入经0.9%氯化钠溶液稀释 30倍的亚甲蓝,同时术者以输尿管镜经Peel-away鞘入集合系统在亚甲蓝流出处找到结石盏颈口,盏颈狭窄或息肉可予扩张或钬激光内切开,输尿管镜顺利进入结石盏清除结石。手术结束前留置 5～7 F D-J管于输尿管内,留 18 F肾造瘘管。术后 2～5 d复查 B超或腹平片,无大块结石残余后拔除肾造瘘管,若有残留结石最大径 ＞1 cm或结石位于肾下盏估计排石困难者,间隔 5～7 d行二期 PCNL处理,＜1 cm的残留结石辅以体外冲击波碎石治疗。全部患者分别于术后当天、术后第 7天复查肾功能,有异常者术后 1个月、3个月复查肾功能。

2 结果

本组 56例患者均 1次穿刺成功并建立皮肾通道。40例Ⅰ期单通道清除结石,4例Ⅰ期双通道清除结石,4例Ⅱ期单通道清除结石,3例Ⅱ期双通道清除结石,5例术后肾盏残留结石,其中 2例予体外冲击波碎石结合排石治疗,1例结石排出,而另 3例肾盏残留结石因直径 ＜4 mm未行处理,随访 3个月,总结石清除率达92.9%;1例因术中出血较多给予输注红细胞 2 U,无胸膜、肺、肝、脾、肠管损伤,无术中改开放手术及选择性肾动脉栓塞患者;6例术前有肾功能不全患者术后第 7天、1个月、3个月复查均有不同程度的改善。

3 讨论

复杂性肾结石临床常见,结石较大且分散在肾脏各盏,常合并感染和积水,对肾功能破坏大,治疗较棘手。PCNL是目前公认的治疗肾结石的有效方法。但对复杂性肾结石常需采用多通道、多期手术、联合治疗等方法,仍有 7%～50%的残石率。残留结石是治疗后早期肾脏急性梗阻和感染的重要原因,也是日后结石增大、再生和导致肾功能严重损害的重要因素;有文献认为残留结石易发展为新的结石[4]。经皮肾多通道的建立则增加出血的风险[5-6]。多期手术、联合治疗无疑延长了住院时间,增加了医疗费用。如何提高结石清除率,减少皮肾通道的建立和手术风险,缩短治疗时间,减少患者的医疗费用,是医生与患者都关心的问题。

B超是安全、有效的经皮肾穿刺引导方法[7]。B超不仅能清晰分辨显示肾的轮廓,明确肾上下端及内外侧缘,而且能具体分辨肾椎体、肾盏、轻度以上积水的肾盏穹隆部、肾盂、肾结石和输尿管开口的位置关系,为穿刺目标盏的设计提供了直接依据。B超可以清楚显示穿刺路线通过的结构,在穿刺过程中,针尖呈点状强回声伴彗星尾征,行进过程清晰可见,可实时监测进针深度和角度,随时调整穿刺的深度及方向,提高了穿刺的准确性。B超可辨别肾蒂、胸腹腔及其脏器,可减少发生副损伤的机会[8],提高了穿刺的安全性。在 B超动态监视下可见穿刺针沿穿刺线进入肾盏,拔出针芯见有尿液或注入肾盂的 0.9%氯化钠溶液流出或穿刺针触及结石,说明穿刺成功。本组 56例患者在 B超引导下全部一次穿刺成功,顺利地建立良好的经皮肾通道,术中均能迅速找到结石,无胸腹腔脏器损伤,仅 1例需输血,无开放手术及选择性肾动脉栓塞患者。

建立合适的经皮肾通道后,经通道用 Wolf 8.0/9.8 F输尿管镜及气压弹道碎石机结合钬激光碎石,利用低压灌注泵冲出或钳夹取出结石,能清除绝大部分结石。但因复杂性结石分布广泛,同时若肾盏结石并发盏颈息肉狭窄或肾的局部解剖等影响因素可能存在[9],均可造成输尿管镜难以发现肾盏结石,而且反复寻找摆动输尿管镜易造成盏颈的撕裂出血,致使视野模糊,寻找残余结石变得更加困难,或者容易造成 Peel-away鞘外脱出肾周,致使需重新建立取石通道。为利于输尿管镜迅速找到残余结石,减少输尿管镜反复寻找引起的并发症,作者采用逆向追踪法寻找残余结石。逆向追踪法寻找残余结石就是术中再次在 B超动态监测下直接对残余结石肾盏进行穿刺,拔出针芯见有尿液或注入肾盂的 0.9%氯化钠溶液流出或穿刺针触及结石说明针尖已进入残余结石肾盏,助手通过穿刺针鞘内注入亚甲蓝,同时术者以输尿管镜经 Peel-away鞘入集合系统在亚甲蓝流出处找到残留结石盏颈口,从而有选择地准确地进入相应的肾盏找到并粉碎清除盏内残余结石,以最小创伤的方法引导输尿管镜迅速并找到处理肾盏残余结石,由此无需再建立经皮肾穿刺取石通道。本组超声定位引导下穿刺结石盏的准确率为 100%,采用逆向追踪法,56例经输尿管镜均可找到结石盏颈口,40例结石盏颈口存在息肉狭窄,予扩张或钬激光内切开后输尿管镜 F 14 Peel-away鞘进入结石盏迅速找到并清除肾盏结石,极大地提高了肾盏结石的清除率,7例输尿管镜找到结石盏颈口,但结石盏与通道夹角过小,即所谓“平行盏”,输尿管镜无法进入结石盏,故仍须建立第 2通道取石。可能由于 B超操作经验有限,肾脏内有塑料薄鞘,肾收集系统存有气体、血块以及灌注液外渗到肾周以及皮肤上粘贴有防水薄膜等因素影响,致使有时 B超无法明确探到全部残留结石。本组仍有 5例术后腹平片提示肾盏残留结石,其中2例肾盏残留结石直径约 6 mm,予体外冲击波碎石结合排石治疗,随访 3个月 1例结石排出,1例结石未排出,3例残留结石直径 ＜4 mm,予随访。

综上所述,在熟悉掌握 PCNL操作和超声解剖基础上,对于复杂性肾结石 PCNL术中的残余肾盏结石应用逆向追踪法,有助于输尿管镜迅速找到残余肾盏结石并予清除,方法简单、创伤小、安全有效。

1 柯昌兴,王剑松,左毅刚,等 .内镜在复杂性肾结石开放手术中的应用分析 [J].中国全科医学,2010,13(7):2382.

2 刘志,陈永骞,王金铭,等.B超引导下微创经皮肾穿刺钬激光碎石治疗复杂性肾结石 [J].临床泌尿外科杂志,2006,21(10):743-744.

3 那彦群,孙光,叶章群,等.鹿角形肾结石诊断治疗指南 [S].中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2009:200-216.

4 那彦群,孙光,叶章群,等.尿石症诊断治疗指南 [S].中国泌尿外科疾病诊断治疗指南,2009:166-199.

5 Raj EK,Mihir D,Snehal P,et al.FRCS factors affecting blood loss during percutaneous nephrolithotomy:prospective study[J].J Endourology,2004,18(8):715-724.

6 Goel A,Amn M,Gupta NP,et al.Relook percutaneous nephrolithotomy:a simple technique to reenter the pelvicalyceal system[J].Urol Int,2003,71(2):143-145.

7 李建兴,田溪泉,牛亦农,等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石 [J].中华外科杂志,2006,44(6):386-388.

8 刘忠泽,李世俊,张福庆,等 .微创经皮肾镜取石术手术并发症分析 [J].中华泌尿外科杂志,2006,27(7):447-449.

9 Putman SS,Hamilton BD,Johnson B.The use of shock wavelithotripsy for renal calculi[J].Curr Opin Urol,2004,14(2):117-121.