实现四大转变 巩固全民医保——“十二五”时期我国医疗保险主要形势和任务

文/胡晓义

实现四大转变 巩固全民医保
——“十二五”时期我国医疗保险主要形势和任务

文/胡晓义

“十二五”时期是我国加快转变经济发展方式、全面建设小康社会的关键时期，也是医改进入攻坚阶段、医疗保险事业加快发展的重要时期。党中央、国务院和各级党委政府对医疗保障高度重视，社会各界十分关注，人民群众寄予更高期盼。随着国民经济持续快速发展，经济发展方式加快转变，《社会保险法》及配套法律法规相继出台，医药卫生体制改革不断深化，医疗保险工作的物质基础更加坚实，法律体系更趋完善，实践经验和理论储备更加丰富，对经济社会发展的支撑作用也将更强。这些都是我们加快推进医疗保险事业的有利条件。同时也要看到，国际化、城镇化、老龄化进程加快，群众诉求多元化进一步发展；随着医疗保险覆盖人数快速增长，资金规模急剧扩大，医疗保险基金的风险点也在增加，对医疗保险制度建设、医疗服务成本控制、管理服务能力提升等都提出新的挑战。我们既要充分认识面临的困难，增强忧患意识，又要坚定信心，抓住机遇，加大改革攻坚力度，加快探索创新步伐，全力巩固全民医保成果，为从根本上解决人民群众“看病难”、“看病贵”问题，为实现全体人民“病有所医”的目标奠定更加坚实的基础。

按照全国人大通过的“十二五”规划纲要确定的目标任务，下一步推进和巩固全民医保，必须加快实现4大转变：在制度建设上，由单项突进为主向系统整合与区域统筹转变；在参保扩面上，由行政推动为主向更加依靠体制机制创新转变；在保障待遇上，由提高单项待遇为主向稳定均衡公平转变；在管理服务上，由分散、粗放（区域管理、纸质信息、人工审核为主）向集中、精确（统筹协调、电子信息管理）转变，实现医疗保障全面协调可持续发展。围绕实现这4大转变，要重点推进4项工作：

一、建立稳定参保机制

过去几年，实行自愿原则的居民医保制度能够全面实施，政府补助引导（占筹资的70%）与政府强力推动发挥了主要作用。“十二五”期间，要推动政府补助水平继续提高，并籍此完善促进参保的机制。一是建立普遍的社会保险登记制度。要通过法律规范、政策引导、主动服务等动员组织渠道，促进城乡居民进行社会保险登记并积极参加基本医疗保险。要加强基层管理服务平台和信息系统建设，充分发挥街道社区、就业服务机构、学校和医院等载体的作用，先行探索对流动人员、新入学学生、新生儿等人群的登记办法，取得经验后全面推开。一些地方“网格化、网络化”的参保登记模式可供借鉴。二是探索城乡居民跨年度自动续保模式。对已参保的城乡居民，可参考借鉴电视、电信、商业保险等领域的成熟经验，从方便群众、完善服务、提高经办效率的角度出发，完善社会化管理服务模式，如采取委托银行自动划拨、信息提醒等措施，促进城乡居民自动续保，提高扩面的质量和效率。三是完善鼓励居民连续参保的机制。探索待遇水平与缴费年限挂钩的办法，如在提高保障水平中，建立起付线、封顶线及基金支付比例随缴费年限增加而相应调整的机制，鼓励居民连续参保缴费。四是拓宽居民缴费资金来源。有组织地探索扩大职工医保个人账户使用范围的政策，如为家属参保缴费，用人单位对职工家属参保缴费给予补助等，推动研究个人缴费和单位补助资金的税收优惠政策。通过这些机制和措施，确保完成“十二五”规划确定的新增参保6000万人、覆盖率提高3个百分点的目标。

二、改革医保付费方式

“十二五”期间，医疗保险工作量将进一步快速增长，医疗费用支出增长压力继续加大。在这种形势下，改革付费方式是保证医疗保险稳健运行、可持续发展的重要措施，是促进医疗机构规范管理、形成有效外部制衡机制等重要政策，因而是基本医保对整个医药卫生体制改革的重要支撑点和突破口。加快推进付费方式改革的有利条件：一是全民医保制度框架确立，基金收支规模迅速扩大，医疗保险部门具备了代表参保人与医疗机构平等对话、协商谈判的能力。二是医保直接即时结算工作迅速推进，方便了群众，规范了医疗服务行为，群众对医保的认同感提高，推进付费方式改革的社会基础增强。三是地方积极探索积累了很多经验，为在全国范围内进一步推进付费方式改革提供了多种参考借鉴。

付费方式的改革和完善是一个长期过程，当前总的思路是：以基金预算管理和总额控制为基础，遵循保障基本、转换机制、加强管理、因地制宜的原则，着力构建医疗保险经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制和风险共担机制；探索门诊统筹与按人头付费相结合、住院和门诊大病保障与按病种付费相结合、预算精确化管理与总额预付相结合等多种有效方式；实现付费方式逐步由单一向复合、由后付向预付转变，监控重点逐步由费用控制向质量保障转变；在具体工作推进上，坚持典型引路、加强交流，循序渐进。

在这项改革中，建立两个机制是核心。风险共担机制，就是通过制度设计，使医疗机构承担基金部分风险，调动医疗机构和医务人员的积极性，降低医疗服务的虚假“成本”，提高服务质量。谈判机制，就是发挥医疗保险的团购优势，通过谈判确定医保支付的合理标准，兼顾医保机构和医疗机构双方诉求，激发医疗机构主动参与医保管理的积极性，实现医保经办机构与医疗机构之间的良性互动。各地要在加强理论研究的基础上，积极开展团购谈判的实践探索，可以通过开展试点、建立联系点等方式积累经验后逐步推开。

在这项改革中，加强监管是根本保证。要针对不同付费方式的特点，明确监管重点，完善监管体系。特别是实行按人头付费、按病种付费等新的支付方式后，参保人所面临的主要医疗风险将由服务过度转向服务不足，因此监管的重点要转向保证服务质量上来。付费方式改革实践性强，部里和各地都要有计划、有步骤地培育一批典型，通过典型引路来统一思想、指导工作、推进改革。

三、统筹医疗保障制度

我国基本医疗保障体系是在城乡二元结构的客观基础上和计划经济体制向社会主义市场经济体制转轨过程中逐步建立起来的，发展路径符合特定阶段的实际情况。“十二五”时期，我国将加快转变经济发展方式，更加注重人民群众的幸福安康，大力促进社会公平、正义与和谐，这必然要求医疗保障领域更加注重制度政策协调，更加注重提高基金共济能力，更加注重区域间转移接续，更加注重管理服务的标准化、规范化和精确化，更加注重保障体系功能的衔接。适应这些要求，必须妥善解决医疗保障领域城乡分割、区域分割、项目分割、多层次保障体系功能分割带来的不协调、不经济、不公平、不便利等问题，加快推进四个统筹：一是加快推进地区统筹。这既包括统筹层次的提高，全面实现地（市）级统筹，探索实施省级统筹，也包括地区之间建立协调合作机制，通过精细的制度安排和技术支持，解决信息资源共享、异地就医结算、医疗保险关系转移接续等问题。二是积极探索城乡统筹。城乡分建医疗保障制度，解决了不同时期的突出矛盾，但重复参保、重复补贴、资源浪费、转移接续不畅等问题也日益突出。中央明确要求“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”。不少地区从实际出发积极探索，积累了有益经验。各地要进一步加大推进城乡统筹的力度，可以整合经办管理资源，也可以探索统一行政管理体制。在操作过程中，要注意保证各类人员待遇不降低，特别要充分考虑城乡卫生资源分配和个人负担能力的差异，合理安排。要适当拉开各档之间待遇水平，鼓励居民选择高档参保，享受更高待遇水平。三是探索项目统筹。可以探索将城镇居民医保和新农合整合为统一城乡医疗保险制度，有条件的地区还可以打通职工医保、城乡居民医保的衔接转换通道，也可以探索基本医疗保险制度与城乡医疗救助形成统一的管理模式。四是统筹规划多层次保障体系。明确城乡医疗救助、补充保险、商业健康保险等的功能定位，充分发挥各自的作用，满足人民群众多层次医疗保障需求，同时也有利于减轻基本医疗保险的保障压力。

四、完善公共服务体系

当前，医疗保险公共服务体系与人民群众日益增长的服务需求相比、与建设服务型政府的目标相比还有很大差距。要按照中央关于加强社会管理和公共服务的要求，适应保障对象覆盖城乡全体居民的新形势，针对参保人群多元化、利益诉求个性化发展的新特点，统筹规划构建功能完备、便捷高效的医疗保险公共服务体系。一是加强基层医疗保险服务平台建设。要将现有的医疗保险服务网络延伸到街道、社区和乡镇，充实基层，服务群众。特别要促进中西部地区和农村网点建设，争取在项目和资金安排上给予倾斜。二是加快推进医疗保险信息化建设。全国统一、功能兼容的社会保障卡要发行到8亿张以上，首先应用于医保领域。要打造医疗保险服务“网络大厅”，以信息化带动规范化，全面提升医疗保险服务的水平和效率。三是建立省级和全国异地就医服务平台。将异地就医结算作为提升医疗保险服务的重点，明确目标，落实责任。今年全面启动省内异地就医结算；并提出跨省异地就医结算的整体方案，“十二五”期间逐步实施。争取将国家和省级异地就医服务中心建设列入“十二五”国家重点支持项目，在经费投入上予以保障。四是充分利用社会资源为人民群众提供更好服务。以购买服务等方式，利用社会资源为群众提供医疗保险服务，有利于降低服务成本，提高服务质量，符合公共管理的发展方向。要积极探索医疗保险委托管理，积极稳妥、有序开展试点。在总结各地探索经验的基础上，研究委托管理的相关政策，明确委托管理的主体、被委托机构的资质、委托的内容、程序、费用等内容，按照政策严格监管。

以上4项重点工作，突出了医疗保障扩面、付费、统筹、管理4个主要方面的核心问题，反映了巩固、整合、创新的历史过程，也是医疗保障制度实现可持续发展的必然要求。各地要大胆尝试，勇于创新，争取取得积极成果，在“十一五”取得巨大成就的基础上，再创一个医疗保障制度建设的辉煌五年。（本文为人力资源社会保障部副部长胡晓义4月7日在银川召开的全国医疗保险工作座谈会上的讲话摘登）