若干热门话题尚须深究细酌（下）

文/王东进

若干热门话题尚须深究细酌（下）

文/王东进

——不提高“封顶线”并不意味着待遇水平没提高

为了提高医疗保险待遇水平，各地都采取了一些举措，有的降低缴费率，有的降低进入统筹基金报销的“门槛”，有的扩大保障的范围，提高医疗费用报销的比例，其中最为普遍的便是提高“封顶线”，多数由过去的相当于社会平均工资的4倍提高到6倍，有的地方甚至提高到8倍。理由大体有两条，一是“封顶线”定为平均工资的4倍，是1998年《决定》的规定，十多年了，“时过境迁”，应该提高，否则不能体现共享经济发展的成果；二是基金结余这么多，说明“保障不足”，不提高“封顶线”不足以发挥基金的“使用效率”。

1998年国务院《决定》（即44号文件）之所以确定“封顶线”为社会平均工资的4倍，是经过四十多个城市的调研，获得10多万个数据的基础上进行综合分析，超过当年职工平均工资4倍的重病、大额医疗费用者仅占3.5‰左右。换句话说，4倍工资的“封顶线”可以把99.65%的参保者的基本医疗需求保住了。至于极少数超“顶”者，完全可以通过大额医疗救助解决，于是国务院将“封顶线”定为当地职工年平均工资水平的4倍。但是，“4倍”只是一个相对限额，而非绝对数额。并不意味着不提高“倍数”，就没有提高待遇水平。以北京为例，1998年北京的职工年平均工资为1.23万元，2009年已经达到4.8万元，1998年的封顶线（平均工资的4倍）不到5万元，2009年的封顶线（平均工资的4倍）便将近20万元了，能说保障待遇水平没有提高吗？

“封顶线”由4倍提高到6倍，甚至是8倍，是否经过深入调研和周密测算？笔者不知，不敢妄作揣度。再者，是普遍提高封顶线好，还是将超“封顶线”的极少数重病、大额费用者给予适当救助的效率更高、效果更好呢？值得认真考量。还有，如此大幅度提高封顶线对绝大多数参保者到底有什么实际意义、对统筹基金会造成什么样的冲击？湖北省武汉等地的一线医保工作者告诉笔者，这样的做法，商业健康保险公司是真正的受益者。因为“封顶线”越高，意味着商业健康保险公司理赔的“门槛”越高，其赔付的几率与费用就越少。不啻一记猛掌，令人惊怵。

——医疗保障待遇水平能“不断提高”吗

就人们的医疗保障需求和医疗保障制度的发展而言，提高保障水平是应有之义，自不待言。是不是要不断提高呢？有没有一个“稳定期”和最高限度呢？这是需要认真研究和掌控的。一些地方为了给群众办好事（其中也不乏迎合部分群众不合理需求的允诺），提出要不断提高待遇水平（主要是费用报销比例）。有的地方已经达到80%多甚至90%以上了，还讲要不断提高待遇水平，给医疗保险经办机构造成无端的压力，统筹基金也不堪重负，大有“朝不虑夕”之势。

医疗需求的无限性与医疗资源的有限性永远是一个矛盾，关键是要把握一个适度的平衡点。国际经验表明，医疗保险的保障水平并非越高越好。以费用报销比例衡量，一般在75%～80%之间较为适宜。适度、适宜才有生命力，这也是“保基本”的要旨所在。既不能过低，过低则保不住“基本”，也不能过高，过高则冲击了“分担机制”，不足以制约不合理的就医行为，容易形成福利依赖，造成医疗资源的巨大浪费，甚至冲垮医疗保障制度。北欧一些国家、我国台湾地区的全民健保（个人费用负担只有10%左右）屡见财务危机，便是明证。

目前，我国职工医保的统筹基金报销比例为73%左右，应该说再提高待遇水平的空间有限，应以“稳定”为主，补齐“短板”为辅。居民医保和新农合的平均报销比例为55%左右，在条件可能（尤其是政府投入加大）的情况下，应设法将报销比例提高到60%～70%，落实“保基本”的要求，也是体现医保公平正义的重点所在。

——“方便最大化”与“医保漫游”之评析

包括医疗保险在内的所有社会保险项目，不仅要追求公正性和普遍性，还要追求可及性和便捷性。在基本实现了保障待遇的经济补偿之后，人们更多的是希望得到优质便捷的服务，以体现其可及性。所以，提高医疗保险服务水平，使参保者获得方便快捷的服务，应是发展方向和追求目标，这也是衡量社会保险制度成熟与优劣的重要标志。

方便，只能是相对的，只能是在制度规定和管理规范之内的方便，不可能也不应该超越制度规定、规范、程序、标准，搞所谓“方便最大化”。尤其不能为少数人的“方便”，而给大多数人带来“不方便”。为什么许多国家的医保就医都设有首诊、转诊等制度，甚至有令人“望而生畏”的等待期（有的是3个月或者半年）？我们的制度规定相对宽松得多，也“方便”得多，但也设有起付线、共付线、封顶线（正在探索首诊制、转诊制等），目的就在于通过这些看似“不方便”的规定，遏制小病大治、过度治疗、医疗欺诈等道德风险，维护绝大多数人的“方便”（即权益）。假如把去医疗机构就医搞成像去超市购物一样“方便”，那将是一种什么样的局面和后果！

一些地方忽略上述基本规范，笼统地提出要实现“方便最大化”和“医保漫游”，即跨区域甚至在全国各地都可以自由自在地就医、报销，这就值得认真对待了。医疗保险与养老保险不同，养老保险“漫游”到全国任何地方都只能根据参保者纪录的权益领取应得的、金额固定的养老金份额，一分钱也不会多。医疗保险地区间的消费水平存在巨大差距（京津沪等大城市的医疗费用是中小城市的几倍，是基层的十几倍甚至更多），且人的心理趋势是追逐高端医疗消费。所以，“医保漫游”是搞不得，也是搞不起的。一些地方可能没有虑及此种情况，因此片面强调“方便最大化”，较少强调严格规范管理；强调方便“异地就医”，较少强调就近就地（特别是在社区、乡镇）就医，助长了少数人不正常的医疗消费心理，进而要实现“医保漫游”。如果真的让少数人（大多数是有钱人）“漫游”起来，不知要为管理带来多大的难度，增加多少管理成本，对基金造成多大的冲击，对绝大多数人的基本医疗保障权益造成多大的损害！

——“商业外包”应当缓行

自从广东湛江等地引进商业保险公司经营基本医疗保险业务以后，“商业外包”陡然“走俏”，大有进军医保“市场”之势。

在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中，明确指出“积极发展商业健康保险……鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”《意见》的精神很明确，商业健康保险的主要任务是“解决基本医疗保障以外的需求”，而不是“进军”基本医疗保险。政府购买服务只是“探索”，而且是有“前提”的，有“资质”的，并没有笼统讲要实行“商业外包”。

据调查，广东湛江“商业外包”虽然取得了一些成绩，但存在的问题也不少（以后专文讨论）。广东某市将新农合业务交由商业公司经营，一年的费用是800万元。每个人员一年的费用大约是7.4万元，每人经手的基金规模是230万元，而该市基本医疗保险经办机构，每个人员一年的费用大约是5万元，每人经手的基金规模是2300万元（为前者的10倍）。江苏省江阴市也有类似的情况，只是给商业保险公司支付的管理费用更多一些。

在基本医疗保险经办机构完全有能力经办，经办效率又高于商业保险的情况下，去搞“商业外包”，意义何在？只有在自己管不了、管不好，商业保险经办的成本低、效率高的情况下，“商业外包”才有意义。所以，就目前全国大多数地区而言，医疗保险经办机构要以高度的责任感和使命感搞好医保经办，也应该有信心和能力经办好（十几年来的实践就是明证），而“商业外包”应当缓行、慎行。

就医疗保险经办机构而言，应根据《社会保险法》的规定，明确自己的角色定位、服务内容和责任。要进一步深化体制改革，更新管理理念，转变管理方式，走专业化、职业化、法人化的路子，以规范化、精细化、人文化的管理和优质便捷的服务，适应新形势、新要求，迎接新挑战，在公平竞争中与商业保险一比高下，在广大参保人中树立可信、可亲、可靠的良好形象。

——“三网变一网”与“无缝衔接”行得通吗

一些地方（主要是经济发展较快，财力较强的地区）提出，将“三网变一网”（即将职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和新农合“三张网”变为“一张网”），实现各项制度之间的“无缝衔接”。笔者丝毫不怀疑他们的良好愿望和敢为人先的勇气，但担心这种做法能否站得住，行得通，走得远，会带来什么样的后果！因为这种做法，一是超出了国家的规定，二是三种制度中职工医保与居民医保和新农合的筹资机制、筹资标准与保障水平，以及责任分担等都存在很大区别和差距（职工医保筹资标准全国目前为人均1700元左右，是居民医保和新农合的10倍左右，而且是用人单位与职工个人按比例分担），三是强行变为“一网”会造成不好的局面，干扰整个医保制度建设的统一性。

现行的“3+1”的基本医疗保障体系，在总体上说是符合我国当前经济社会发展的明智选择。《社会保险法》对此也给予了肯定，载明国家设立基本医疗保险制度，即包括职工基本医疗保险制度、新农合与城镇居民医保。同时，该法又指出，新农合的管理办法，由国务院规定。根据《社会保险法》总则第七条“国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作”和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”的精神，当前和今后一个时期的主要任务应当是“稳定职工医保，完善居民医保，整合城乡医保（不仅必要，而且可能，两者制度框架、筹资方式等已然趋同），融洽各类医保（即处理好基本医保、补充医保和商业健康保险等之间的关系）”，而不应当是“三网变一网”，实现各类医保的“无缝衔接”。

——莫将“完善”变“折腾”

时下，“完善”一词使用很广，频率更高。如完善制度、完善政策、完善体制机制等等。可见“完善”是个好东西，人见人爱。凡事都要在洞悉内涵的基础上，把握好一个恰当的“度”。“真理再向前一步就成为谬误”，再好的东西，如果“过度”，就会适得其反。

有这么一句话，“作为一个领导者，没有思路和招数，是没有能力的表现；如果思路、招数太多，天天都有‘新招数’，则是不成熟的表现”，余深以为然。在一些地方看到，刚刚出台不久的政策在“完善”声中又被“新招”取代；实施不多时的管理办法、工作流程、保障范围、报销比例（不说参保者，就连医务工作者、医保经办者也刚刚熟悉），又在“完善”的名号下被弃置。虽非“政出多门”，却是“朝令夕改”，不仅招来抱怨鼎沸，而且每“完善”一次，则人心震荡一回，刺激一轮医疗需求和医疗费用的激增。

社会保险制度、政策、措施需要不断完善，这是不争之论，但这个“完善”也是一个渐进的、漫长的过程。在一个时期，稳定比“完善”显得更为重要。这是社会保险的一个显著特点，政策稳定，则人心稳定，需求也相对稳定，这一点在医疗保险实际运行中则体现得更突出，更强烈。可以说每一次“新政”出台前后，都会直接、间接地刺激医疗需求的激增，也是屡见不鲜的事实。

笔者非常推崇“三不”（不动摇、不懈怠、不折腾）精神，特别对于历史上来回“折腾”造成的巨大损失、付出的沉痛代价，虽不堪回首，却记忆犹新，因而最害怕折腾。有的人为什么喜欢折腾？原因很多，就多数人的心态来说，主要是急功近利，心浮气躁。不断“完善”医保政策的动机可能不错，但频繁的“完善”则与折腾无异。所以，还是以谨慎稳重的态度保持基本政策相对稳定一些为好。

就此打住。还有诸如社会保障是政府恩惠还是公民权利，有了保障就不应有意见了吗，如何正确对待公众的“满意度”，合作制度与基本保险之差异，医疗机构只有“公立”才有“公益”吗，何来“公益性”，等等，容后讨论。

（作者单位：中国医疗保险研究会）