异地就医难题破解路径探究

文/张 杨 张冰琦 赵力英

异地就医难题破解路径探究

文/张 杨 张冰琦 赵力英

经济社会的发展以及跨区域就业和人员流动的日益频繁，使医疗保险参保人员中异地就医的人数与日俱增，人口老龄化的加速又助推了异地就医。据统计，黑龙江省目前异地长期居住的医疗保险参保人员总数超过15.9万人（在异地生活一年以上，不包括在外地候鸟式生活的几十万参保人员），每年异地就医政策内费用总额约为8亿元。异地就医结算由于其特殊性，已成为医保经办机构管理工作的一个重点和难点问题。

一、异地就医结算工作进展

目前，黑龙江省城镇基本医疗保险的统筹层次是以县（市）、林业局或农管局为统筹单位。统筹层次低，职工基本医保统筹地区有91个，城居医保统筹地区有81个，省内跨统筹地区异地居住人员超过10.5万人，分布较集中的前五个城市分别为哈尔滨市、大庆市、齐齐哈尔市、佳木斯市、牡丹江市。在上述五个城市中，2009年度城镇职工基本医疗保险跨统筹地区就医总人数为32671人，发生的医疗费用总额为19479万元；同一市（地）内所属各县间跨统筹地区结算的人数所占的比例非常高，五个城市同市内跨统筹地区结算人数达21577人，占五市省内跨统筹地区就医人数的66.04%。

为加强和改进省内参保人员异地就医结算服务管理工作，减少“垫支”和“跑腿”现象，减轻参保人员省内跨区结算的负担，2010年12月，黑龙江省出台了《关于黑龙江省基本医疗保险异地就医结算服务工作的指导意见》，规定“省内异地居住的退休人员在居住地住院就医、常驻异地工作的人员在工作地住院就医，原则上执行参保地的政策”。同时，大力推进区域统筹和建立异地就医协作机制。在具体管理模式上，参保地经办机构可邮寄报销票据，在参保人员较为集中的地区设立代办点等，鼓励采用由就医地经办机构按参保地政策代为审核和结算异地就医费用、参保地经办机构与就医地经办机构按一定周期清算异地就医费用的方式。

省外异地就医结算管理模式参照省内的做法。目前，黑龙江省已经与海南省签订了合作框架协议，在双方就医的参保人员执行参保地的政策，采用网上传送医疗费用的数据，由参保地经办机构进行审核后，再由就医地垫付应由统筹基金支付的医疗费用，经办机构之间定期结算异地就医的费用。2010年，哈尔滨市已将海南省农垦三亚医院定为异地就医定点医院，采用点对点的方式解决这部分人的就医问题，即哈尔滨市医保中心与海南农垦三亚医院采取直接联网、直接结算的方式。由于黑龙江省每年到三亚市过冬的人员较多，考虑到这部分“候鸟式”人群生活特点与真正意义的异地居住人员还有所区别，省本级医疗保险也准备与三亚市的部分定点医院进行直接联网、直接结算，目前此项工作已进入双方医保系统联网前的准备阶段，近期将启动省本级参保人员在三亚市的异地就医结算服务工作。

关于异地就医人员的个人账户管理，哈尔滨市也有其独特的管理方式。从2006年起，哈尔滨市就实行了异地个人账户资金划拨到参保人员异地邮政储蓄账户的政策，并受到了异地就医人员的普遍肯定。具体做法是针对办理异地安置的参保人员，在其办理异地安置手续的同时，为其办理一个邮政储蓄账户，市医疗保险管理中心在每月固定的时间里，将其个人账户资金存入其邮政储蓄账户，异地安置人员可在异地领取其个人账户资金，以方便购药。随着多功能社会保障卡的逐步推广，异地安置人员还将省去办理邮政储蓄账户的麻烦。

二、异地就医结算工作的难点

（一）统筹层次过低，导致异地就医人员增加

由于目前黑龙江省医疗保险统筹层次只到县（市）级，在转移接续医疗保险关系等方面普遍存在着政策性壁垒，致使异地就医患者在医疗费用的报销和结算方面大费周折。

（二）省内异地居住人员相对集中的城市基金垫付压力较大

就医地经办机构为在其统筹区内的异地就医人员垫付应由统筹基金支付的医疗费用。如此一来，异地居住人员相对集中的城市，会无形中增加基金的支付数额，给就医地医疗保险基金带来垫付的压力。

（三）增加就医地经办机构的工作量

就医地经办机构协助参保地经办机构管理其异地就医的参保人员，监管其就医行为，会增加就医地经办机构的工作量。

（四）异地居住参保人员的医保卡无法在就医地使用

由于没有跨统筹地区的“一卡通”，异地居住的参保人员在居住地就医时，存在着医疗费用结算不方便等困难。

三、对异地就医结算工作的思考

异地就医服务管理工作是一个系统性的管理工程，涉及到社会稳定、医疗保险制度建设、基金收支安全、经办工作能力等多个方面，需要各级政府管理部门、各级经办机构联合行动，才能真正确保医疗保险基金的合理利用和良性循环。从长远看，要彻底解决异地就医问题，必须提高统筹层次，最终实现全国统一的医疗保险制度和政策。全国实行统一的费率、统一的待遇支付，异地就医问题也就自然消亡了。但鉴于目前的社会经济现实，这一目标短期内是不可能实现的。现实的选择是立足于医疗保险现状，从实际出发，首先解决异地安置（或异地居住）人员的异地就医服务管理问题，再逐步解决转诊转院等其他参保人员的异地就医结算问题。解决省内异地就医结算的问题，宜从以下几个方面着手：

（一）统一全省“三项目录”。

省内各统筹地区使用统一的医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，同时使用统一的部分支付比例，统一的特殊医用材料项目、起付线、最高支付限额和挂钩比例，达到同一笔医疗费用，无论在任何统筹地区发生，其政策内、外金额均保持不变的目的。

（二）建设异地就医信息平台。

建立起省级异地就地信息平台，提供异地就医信息平台与各统筹地区医疗保险信息系统接口标准。各统筹地区经办机构负责本统筹地区医疗保险信息系统改造及与省级异地就医信息平台接口程序的开发。省级异地就医信息平台覆盖全省所有统筹地区，经办机构通过信息平台完成异地就医费用结算及数据传输。

（三）省级异地就医数据交换平台建设完成前，异地人员信息数据的交换方式及认证方式由两地经办机构协商确定（重点解决的人群为省内异地安置人员）。可以有以下几种方式：一是省内异地安置人员由其参保地经办机构划归到就医地经办机构进行管理；二是经办机构间医保政策、结算办法互认的方式；三是参保地的政策，就医地的管理。

异地就医结算服务管理工作是一项长期而艰难的工作，同时又是一项切实解决异地就医参保患者困难的惠民工程。如何做好这项工作，是每一位医保人面临的实际问题，也是医保人肩负的重担。我们应该看到，这项工作尽管难度大，但其意义也十分重大，做好这项工作的有利条件也很多。

就其意义而言，它直接关系政府提供公共服务的能力和水平，作为政府提供公共服务的医疗保险经办机构，应该站在维护人民政府形象的高度，为老百姓提供便捷的医保服务；异地就医难题的解决还关系社会医疗保险制度的便捷程度，而制度的便捷性与制度的可及性、公平性往往有着不可分割的内在联系，所以，在建设公平和谐医保的新征程中，不可忽视便捷医保建设，便捷医保应该成为公平和谐医保建设的一项应有的内容。

就其有利条件而言，首先，党和政府高度重视，中央新医改文件明确提出要“做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务”的要求，强调“推广参保人员就医一卡通，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算”。将于今年7月1日起实施的《社会保险法》，也对医保关系转移接续和异地就医提出了要求。其次，经过多年的探索，积累了许多宝贵经验，如异地就医的区域合作，就是一个有效的范例。第三，医保人的全局意识、民生情怀和不畏困难的精神，是解决异地就医难题的精神动力。在医保系统广泛相传的“办法总比困难多”的格言，就是克难攻坚精神的具体体现。

正视困难，明确意义，充分利用各种有利条件，异地就医难点必将转化为医疗保险制度建设的一大亮点。

（作者单位：黑龙江省社会医疗保险局）