芜湖市出台系列新政 防范医药违规

芜湖市出台系列新政 防范医药违规

针对少数定点医疗机构分解住院人次、挂床住院、多收费和重复收费，极少数定点零售药店刷卡销售化妆品、生活用品等套取医保基金等违规行为，芜湖市通过建立两定单位诚信评价制度、举报奖励机制、住院控制制度等加强监管，确保医保基金合理使用。

一是出台医保门诊慢性病管理新政。确定了25种门诊慢性病费用支付标准，成为安徽省支付标准最高、纳入病种最多的城市。同时，改进门诊医药费结算方式，参保人员只要支付个人应支付的部分即可，由统筹基金支付的部分，市医保中心按月与定点医院或药店审核结算，彻底解决了医药费报销难问题。

二是建立医保违规举报奖励制度。出台《芜湖市医疗保险违规行为举报奖励暂行办法》，充分发挥社会监督作用，鼓励单位或个人对各种医保违规行为进行举报，经查实给予最高1万元奖励，此举有效遏制了违规行为。

三是建立诚信等级评定制度。

会同监察、卫生、财政、药监部门联合出台《芜湖市医疗保险定点单位诚信等级评定暂行办法》，将定点单位执行医保政策和履行医保服务协议与诚信等级评定、医疗保险周转金额度、10%预留金返还比例和返还周期相结合，激励定点单位加强内控管理。

四是建立门诊慢性病外配处方结算管理制度。强化对定点零售药店医保服务行为的监管，避免“以药换物”造成医保基金流失。

五是建立参保人员住院控制制度。出台《关于严格控制参保人员入院标准及有关规定的通知》。规定定点医疗机构必须严格掌握入院标准，对不符合住院标准的参保人员，不得降低标准收治入院。要求定点医疗机构通过减少不必要的检查和用药来减轻参保人员的医疗负担。规定定点医疗机构当月内参保人员住院人次与门诊人次的比例严格控制在11%范围内，超过11%以上的住院人次视为无效人次，其定额在结算时予以扣付。

六是建立动态监控制度。充分利用医疗保险信息管理系统，对定点医院和零售药店的费用进行动态和全过程监控。对有疑点的费用，立即进行实地检查，核实有关情况，及时制止不规范医疗服务行为。

七是建立“三随机”检查稽核制度。出台《关于加强管理严禁套取医保基金的通知》，实行“两规范”、“两严禁”措施，即规范门诊慢性病登记；规范出入院标准；严禁冒名顶替,挂名住院；严禁伪造病历，挂床住院，加强制度约束。组织开展防范医保基金欺诈行为专项检查。采取随机确定检查人员、随机确定检查人员分组、随机确定被检查医院“三随机”办法，进病房检查住院情况。

八是建立医保管理专管员制度。对每一家定点医院和零售药店确定医保专管员，负责日常监管工作。

（芜湖市人力资源和社会保障局）