邵武市创新管理机制 合理控制费用

邵武市创新管理机制 合理控制费用

充分发挥医保基金的使用效益，一直是医保管理的核心目标，也一直是个难点。难就难在与医保直接相关的各方都有与医保政策不协调甚至违反规定的行为频繁发生，却又因体制机制问题仅靠医保一家难以有效治理。

一是定点医疗机构在以药养医机制的驱使下，把医保基金当成了唐僧肉争相分割，滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象长期存在，贵重抗生素、活血类中成药成了“万金油”，CT、核磁共振等大型检查当成了常规，分解住院、挂床住院屡见不鲜，直接导致医保基金和参保人员利益受到侵害，也加剧了医、患、保之间的矛盾。

二是医药市场秩序严重失控，在药价虚高不断升温的同时，又出现了虚低现象，虚高坑人，虚低害人，二者并存，受害的还是医保基金和参保人员。

三是参保人员过高的医疗消费需求增长太快，不论是否需要，也要求医生给检查一遍，希望药品能多开一些，住院能延长几天；同时，公费、劳保时期形成的“一人拿药全家享用”的积习还在延续。

四是医疗技术的发展必然带来医疗费用的增加。这几年来我市医疗技术、医疗设备快速发展和更新，作为一个县级市已经拥有3台CT、一台核磁共振等设备。能开展血透、肾移植、腹腔镜或宫腔镜等微创手术。30万参保人中就有42个血透病人，16个肾移植术后病人，1个心脏移植术后及1个肝脏移植术后病人。

五是医保经办机构受人员配置、素质等因素的制约，在监管上显得力不从心。

上述因素的综合作用造成医疗费增长过快。我市2002年度职工医保统筹基金人均支出290.88元，到2008年度增长到608.8万元、2009年度达到794.53元，2010年度又增至980.60元，呈几何式上涨。

对于体制机制导致的医疗费用不合理增长，我市采取了多项针对性措施。

一是制定较为完善的结算办法。2004年就建立了医保住院次均费用预付加单病种补助的结算办法，并对分解住院、挂床住院等作出严格界定，制定了相应的管理办法。2010年3月，在实现城乡居民医保一体化后，及时出台《定点医疗机构新农合住院次均结算及单病种补助办法》，进一步完善了费用管理制度，很快遏制了乡镇卫生院挂床住院和城区大医院医药费用攀升现象。全年定点医院住院超次均标准不予支付被扣除90万元。

二是成立医疗费稽核专家小组，出台了《邵武市基本医疗保险医疗费用稽核管理办法》。针对医保中心医疗稽核专业力量不足，稽核对象复杂多样的特点，在城区各大医院抽选作风正派、临床经验丰富的副主任以上医师组成医疗费稽核专家小组。在日常管理中对各医院进行交叉检查、大额费用集中检查，特别是针对过度用药等现象，由专家组对部分不合理或超常规使用的药品品种叫停。

三是建立健全日常管理监督机制。采取报送稽核与就地审核相结合、全面稽核与专项审核相结合、定期稽核与突击抽查相结合的办法开展日常费用稽核工作。2010年组织全市范围的突击大查房3次，科室查房20多次，现场处理分解住院、挂床住院10余起。全年还排除不属于医保支付的车祸6例、工伤13例及有相关责任方的7例，涉及基金近百万元。全年稽核医保定点医疗机构、定点药店共350家（次），查出违规19次，为基金挽回损失39.6万元。

四是加强定点医院医保药品管理。滥用哪种药品就暂停使用哪种药品。2010年对“薄芝糖肽、丹红注射液、灯盏花素针、丹参酮2A磺酸注射液”四种药品分别采取暂停使用、限制使用措施，有效遏制了上述药品的不合理使用，并强化药品编码的对应管理。

五是建立与医疗机构的双重协同控费机制。每季度将基金收支情况向上级领导、重点医院进行通报。每年至少召开一次定点医院、乡镇卫生院长会议，督促医院自查自纠，重点把好入出院关，仅邵武市立医院2010年度就协同检查、排除可疑人员转卡41人，全年无一例冒名顶替现象。该院实行奖罚制度，全年共处罚超次均标准的责任人153人，金额41012元。

通过以上措施，我市医疗费总体水平得到有效控制，职工医保住院费用2009年为3395.39万元、同比增长39.1%，2010年为3998万元、同比增长17.76%，呈下降势头，人均门诊费用均低于50元。城乡居民医保方面，住院费2009年基金支付2421.02万元，2010年基金支付2818.4万元、增长16.38%，2010年普通门诊人次均补助14.06元。

（福建省邵武市医保中心 危安国 廖宝山）