天津市监管制度发力 重拳打击违规

天津市监管制度发力 重拳打击违规

随着《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》出台，对定点医疗机构、医师、定点药店的服务行为和参保人员的就医行为进一步加大了监管力度，医药服务规范化水平有了新的提高。

监管1：定点医疗机构不得出现12种行为

（1）将未参保人员的医疗费用纳入医保基金支付的；（2）利用敛取参保人员医保凭证等非法手段，编造就诊记录，骗取医保基金的；（3）将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院以及伪造、变造病历的；（4）将不符合门诊特殊病登记条件的，通过伪造、编造相关证明等手段登记为门诊特殊病并给予治疗，骗取医保基金的；（5）伪造、变造、虚开、买卖、转让门诊和住院票据及零售票据，不按规定时限销毁票据的；（6）转借POS机（医保费用信息化结算终端）给非定点单位或个人使用的；（7）重复收费、分解收费的；（8）聘用非卫生技术人员行医，将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构，以定点医疗机构名义开展诊疗活动的；（9）将未经备案的医师为参保人员服务发生的医疗费用套用备案医师名义申报，骗取医保基金的；（10）以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告的；（11）发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的；（12）其他造成医保基金损失的行为。

定点医疗机构有上述行为之一的，经市人社部门认定，医保经办机构可以依据情节轻重中止协议，中止期限为3到12个月，并追回骗取的医保基金。协议中止期间，定点医疗机构应当积极整改。对情节严重的，由经办机构解除服务协议。协议中止期间未整改、整改不合格的或有其他特别严重情节的，可以直接取消其医保定点资格。

监管2：实行医师名录管理签订诚信协议

对定点医疗机构的医师（药师）实行名录管理制度，并签订医保诚信服务协议。市医保诚信督察机构每年对医师（药师）履行医保诚信服务协议情况进行评估，评估结果纳入定点机构诚信等级评定内容。对评估不合格的医师，不列入下一年度医保服务医师（药师）名录。每年面向社会公布名录，纳入名录的定点医疗机构的医师（药师）具有为医保患者提供医疗服务的资质，其为医保患者提供的医疗服务，医保经办部门给予结算相关医疗费用。不在名录范围内的定点医疗机构的医师（药师）为医保患者提供的医疗服务，医保经办部门不予结算医疗费用。

严格禁止定点机构执业医师（药师）有下列10种行为：编造医疗文书或医学证明；不核实患者身份；不经患者或家属同意，使用非医保支付的药品、检查和治疗项目；将医保药品目录外的药品或其他物品等篡改为医保药品目录内药品；将非医保支付的病种和诊疗项目篡改为医保支付项目；以为患者治疗为名开具药品处方或购药凭证，串通患者不取药而兑换现金或有价证券；开具虚假处方，虚报基本医疗、生育保险有关材料；不按病情使用贵重药品和大型检查等诊疗措施；故意分解处方、超量开药、重复开药；其他造成医保基金损失的行为。

有上述行为情节严重的，医保经办机构可随时终止（中止）其为参保人员提供医疗服务的资格，追回违规骗取的医保基金，限期整改；情节特别严重的，将从名录中予以剔除，取消其为医保参保患者提供医疗服务的资格。

监管3：参保人员违规者将入黑名单 银行将设限

参保人员就医、购药不得有下列行为：一是冒用他人医保凭证看病购药的；二是将本人的医保凭证借给他人使用的；三是隐瞒、编造病史，篡改诊疗凭证的；四是与执业医师（药师）共同采取报销票据作假、处方作假等方式骗取医保待遇的；五是为获取不正当利益，违规向医保定点医疗机构和定点零售药店提供医保凭证的；六是转卖通过医保基金报销的药品，谋取不正当利益，造成医保基金损失的；七是其他造成医保基金损失的行为。

经查证属实，参保人员有上述七种限制性行为之一的，医保经办机构不但要依法追回骗取的医保基金，还要停止其“刷卡”看病报销资格，所有医疗费用改为由本人或家属全额垫付，定期到医保经办机构说明情况后报销，同时将其列入不诚信黑名单，社区、银行等相关部门对其民事行为将予以一定的限制。对情况特别严重的，还将追究其法律责任。

监管4：定点药店有13种行为之一将被中止协议

（1）不按照外购处方明确的品种、规格、剂型、剂量出售药品的；（2）编造、变造外购处方，骗取医保基金的；（3）将非医保支付范围的药品或其他物品替换为医保支付范围的药品出售，骗取医保基金的；（4）将非参保人员药品费以参保人员名义申报，骗取医保基金的；（5）利用参保人员医保凭证，通过编造购药记录等非法手段，套取医保基金的；（6）伪造、变造、虚开、买卖、转让定点零售药店专用票据，不按规定时限销毁票据的；（7）编造、变造票据及药品费明细等医保有关材料，骗取医保基金的；（8）药品的实际金额与票据、申报金额不符，处方日期与票据日期不符且超过3天以上的（特殊情况须有医师说明）；（9）将未经备案的药师为参保人员服务发生的药品费套用备案药师名义申报，骗取医保基金的；（10）将定点零售药店出租或承包给非定点零售药店的；（11）以天津市基本医疗保险定点服务机构名义做广告的；（12）发生严重违反《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规的；（13）其他造成医保基金损失的行为。

定点零售药店有上述行为之一的，经市人社部门认定，市医保经办机构可依据情节轻重，给予中止服务协议3个月到12个月，并追回骗取的医保基金。协议中止期间，定点零售药店应当整改。情节严重的，可直接解除服务协议。协议中止期间未整改、整改不合格的或有其他特别严重违规情节的，将取消其定点资格

对查处重大违反医保政策法规的案件提供主要线索和证据的举报人，给予现金奖励。市民可直接向市人社局基金监督部门举报，也可拨打12333劳动保障咨询服务热线，或登录天津市人力资源社会保障网进行举报。

（天津市人力资源和社会保障局）