急性重症胰腺炎的治疗体会

李新民

河南西华县人民医院 西华 466600

急性重症胰腺炎(SAP)起病急、病情变化快、并发症与病死率高、治疗困难。对此病的治疗方式，经历了提倡手术和推崇非手术两种治疗观点的不断交替变化，一直没有明确的结果。本研究对2种方法进行较，现将治疗体会汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组112例中男59例，女53例;年龄20～67岁，平均34.2岁。所有患者均符合第10届胰腺外科学术研讨会诊断及分级标准［1］。诱因:胆源性胰腺炎58例(伴胆道梗阻12例)，酗酒17例，暴饮暴食14例，蛔虫性5例，无明显诱因18例。

1.2 方法 将112例患者，随机分为手术组47例与非手术组65例。手术组患者根据具体情况选择手术方式。主要为胰腺被膜切开减压、对胆源性胰腺炎加行胆囊切除、胰腺松动、明显坏死组织清除、胰周栽葱式引流、双套管引流，胰头及胰下的引流，胆道探查、T管引流术。术后常规胃肠减压，使用生长抑素制剂，H2受体阻滞剂，低分子右旋糖酐。非手术组根据具体情况进行生长抑素制剂，H2受体阻滞剂，钙离子拮抗剂(硝苯吡啶、异搏定)，早期吸氧或呼吸机辅助呼吸，积极营养支持(必要时可选用TPN治疗)。使用生大黄15 g或硫酸镁经胃管或直肠内灌入。住院期间每天采用0.5%甲硝唑200 mL+庆大霉素16万U+生理盐水2 000～4 000 mL进行持续腹腔灌洗及引流等治疗［2］。据药敏试验术前、术中及术后选用抗生素预防感染，加强重要脏器的功能监测，及早发现及时处理SAP的并发症。

1.3 统计学方法 用SPSS 13.0软件，率检测用卡方检验，组间用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

手术组痊愈率为44.7%，死亡4例(8.5%)，其中1例为术前呼吸衰竭术后未能好转，2例死于术后严重感染，1例为术后恢复期突发上消化道大出血。出现并发症4例，(10.6%)，2例为胰周感染，1例为胰周积液，1例为胰瘘。平均住院时间为16 d。非手术组痊愈率为64.6%，死亡3例(4.6%)，其中1例为术前呼吸衰竭术后未能好转，1例死于术后严重感染，1例为术后恢复期突发上消化道大出血。10例出现并发症，并发症发生率为15.4%，有胰周感染、胰周积液、胰瘘。手术组与非手术组在痊愈率、病死率及并发症方面比较，P＜0.05，差异有统计学意义。平均住院时间比较，P＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨论

近年研究［3］认为全身炎症反应是导致SAP发病后病情不断加重的关键因素之一。SAP发病时胰酶异常激活，造成组织坏死、继发感染、大量液体渗出及有害物质的吸收等一系列反应，可激活体内的免疫系统，使单核巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞同时被激活。激活的直接结果是大量细胞因子及内源性炎症介质被释放，机体出现炎症反应，血液中炎症介质的浓度增高激活，再激发机体其他的炎症细胞释放，从而使大量炎症介质被释放出来，引起肝、肾等器官发生器质性损伤和全身性炎性反应综合征。胰腺及其周围组织的坏死范围及继发感染的程度决定了急性胰腺炎的严重情况，同时胰腺坏死而释放的胰酶及其他生物活性物质均可损伤机体各系统的正常功能。

SAP的治疗有非手术疗及手治疗2种。治疗的关键是手术时机的把握和手术方式的选择。有较严重并发症或明显感染者(患者不适合保守治疗或保守治疗无效，出现体温上升、血压下降、腹胀加重、细针胰周穿刺抽出脓液或脉率加快)，宜选择早期手术。无明显感染和严重并发症又具备手术指征者，可择期在发病3～4周后进行手术治疗，因为此时坏死和感染相对比较局限，手术过程中及术后恢复时患者出血量少，降低了手术的风险［4］。我们不建议在发病2周内手术，主要是由于早期手术非但不能阻断病情的进一步发展，反而增加了术后并发症和患者的病死率。

基本手术方式包括胰部分切除术、坏死胰腺清除术、胰周灌洗引流术、开腹并置管减压。手术的关键是胰腺被膜不能被破坏，以避免释放和激活大量胰酶和胰腺坏死因子，从而使胰腺难以修复和术后继发感染。若患者胰腺病变广泛，此时大部分胰腺已坏死，大量肠道细菌移行滋生于坏死组织，易继发腹腔内的严重感染。此时则需作胰腺次全切除术或左半切除。

SAP保守治疗首先要行禁食和胃肠减压，有效运用生长抑素，清除坏死性毒物，减少胰腺的内外分泌，降低胰管内压力以保护胰腺细胞、减少内脏器官的血流量，而不影响外周血压，是治疗SAP的较重要的措施。SAP的感染为继发性，是SAP主要的死亡主要原因，抗生素控制感染在治疗及减少术后并发症方面有重要意义。SAP治疗过程需要禁食，外源性营养的摄人很小，为了维持基础代谢、水、电解质平衡，都需要静脉补足，以促进SAP治愈的基础保障。在治SAP时使用生大黄胃管注入可以有效预防和治疗肠麻痹。

本研究中2组均有一定的临床效果，在治愈率方面，非手术组效果好于手术组，而在病死率方面手术组显著高于对照组。总之，应结合患者的具体病情，选择个体化方案进行治疗。

［1］中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案［J］.中国实用外科杂志，2004，21(9):513－514.

［2］何立伟，喻航，张景波，等.重症急性胰腺炎11例的非手术治疗分析［J］.中国现代医学杂志，2004，14(22):114－116.

［3］严律南.重症急性胰腺炎的治疗［J］.中国实用外科杂志，2005，21(4):238 －240.

［4］高明，项和平.120例急性重症胰腺炎临床特点分析［J］.浙江临床医学，2009，11(12):1 330 －1 331.