不撤导丝透视后调整PICC异位的临床应用

李彩霞

郑州市儿童医院血液科 郑州 450000

肿瘤患儿需长期经静脉化疗，经外周血管置人中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)可有效避免反复穿刺，减少化疗药物对静脉的刺激及损伤。因患儿穿刺过程中不配合，PICC置管过程中容易出现导管头端异位，发生率高达34.2%［1］。导管异位是指穿刺成功后，X线显示PICC头端在上腔静脉以外的位置，可明显增加并发症的发生率，如液体渗漏、肢体肿胀、疼痛、局部组织坏死等，常常导致非预期拔管或重新置管。由于血管破坏还可能造成再次穿刺失败，使导管浪费，不但增加了患儿的痛苦还增加了其经济负担。我科尝试在透视后进行PICC头端异位的调整，提高了置管成功率，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组182例PICC置管者均为血液肿瘤和实体瘤患儿，发生异位38例。年龄5月～15岁。异位部位:颈内静脉24例，对侧锁骨下静脉6例，未到上腔静脉下1/3处3例，折回腋静脉5例。

1.2 置管材料与方法 材料采用美国巴德三向瓣膜式PICC，规格3－4Fr。置管流程为:穿刺点测量(患者手臂与躯体在同一平面呈90°角，＜3岁患儿测量自穿刺点至右胸锁关节;＞3岁患儿自穿刺点至右胸锁关节再向下2 cm);消毒皮肤，面积覆盖全部前臂，建立无菌区;预冲导管;静脉穿刺;采用套管或塞丁格技术置人导管;不撤导丝，连接肝素帽，无菌拉合胶布固定导管远端，穿刺点及其周围以无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎以压迫止血;行X线透视;导管头端位置确认无误，撤出导丝，修剪导管，安装连接器;抽吸、冲洗、固定导管。

1.3 异位调整方法

1.3.1 用物准备:备灭菌包一个(内置治疗巾1块、孔巾1块、纱布、棉球若干、弯盘1个)、无菌手套、0.5%碘伏、乙醇、透明贴膜、10 mL注射器、生理盐水。

1.3.2 操作方法:38例异位病例，根据X线透视结果，预测导管从异位静脉退至锁骨下静脉所需的长度，穿刺点建立无菌区，将导管退至锁骨下静脉。调整方法:颈内静脉28例，退管3～5 cm，患者取坐位或或卧位，穿刺侧手臂上举，边送管边冲生理盐水;如果此方法失败，撤出导丝5～6 cm后，再退管3～5 cm至锁骨下静脉后按上述操作体位送管，此时不能再推生理盐水(因管端不密闭推注时会从管段反流回来)，全部复位成功;对侧锁骨下静脉5例，退管4 cm;腋静脉5例，退管3～5 cm;1例因导管未送到位，导管末端在腋静脉处不能被送入(后B超下显示血管畸形)，因未撤导丝，在严格无菌操作下拔出后重新置管成功。

2 结果

本组38例PICC头端异位，在透视后调整成功，导管头端位于上腔静脉下1/3处，成功率达100%。

3 讨论

3.1 导管头端位置的重要性 化疗是肿瘤治疗的重要手段之一，PICC的成功运用为化疗的顺利完成奠定了坚实的基础。然而，PICC头端的位置直接影响化疗的持续性。导管置入过浅，未进人上腔静脉，由于血流量不够大，不能短时间内充分稀释化疗药物，极易发生化学性静脉炎，有报道导管误入颈静脉可发生化疗药致后组脑神经受损［2］;PICC置入过深，可能插入右心房，导管刺激上腔静脉丛引起患者胸闷、心悸，甚至心律失常等不良后果。因此，PICC头端定位至关重要，X线透视下调整导管，更直观，可杜绝导管异位，减少并发症的发生，延长导管的留置时间。

3.2 严格无菌操作 撤出导丝的PICC管因无导丝支撑，管端异位后只能拉出到锁骨下静脉(未到位时不用拉)，送管时因无导丝支撑可采取边冲管边送的方法，4F的PICC管硬度大能送到位，3F的PICC管因管细硬度不够往往无法送入。以上操作均在严格无菌操作下完成。

3.3 撤出导丝后无菌保存 胸片显示异位后再插入导丝正位也是办法之一，但因导管末端的暴露，导丝的柔韧性不易掌握，导丝的长度没有刻度显示，是否送到位无法预知，极易造成导管污染;另外，撤出导丝安装连接器后，再插入导丝必须废掉连接器(因连接器是一次性使用的)，导致连接器的浪费。而不撤导丝可杜绝此现象。

3.4 改变体位有利于置管成功 上腔静脉管腔宽大，血流量大，而PICC管轻、柔软，在血中漂浮不定，上腔静脉人口处，是左头臂静脉和右头臂静脉汇合点，急流的血液冲击腔静脉与回旋涡流反作用力把刚进上腔静脉口的导管反折回推［3］。改变穿刺体位，为患者上身取直立体位或卧位时抬高床头，手臂上举(特别是穿刺侧为右侧时，可加大头臂静脉进入上腔静脉的夹角使导管更易进入上腔静脉而不易异位)，头偏向穿刺侧肩部，同时用10～20 mL生理盐水缓慢注射，借助重力作用有效地避免导管置人颈内静脉。

3.5 静脉炎的预防 进行导管异位调整需将导管异位部分退出后重新送人体内，对血管内膜会产生一定的刺激，静脉炎的预防必不可少。本组38例调整后均采用局部喜辽妥局部涂抹，3次/d，连续7 d，未发生静脉炎。长期置管化疗均可能导致静脉炎，而静脉炎的产生原因除了药物作用以外，导管物理刺激也是重要因素。造影像显示导管所经血管段有不同程度异常，以活动大的肱、腋静脉交界处最严重。多次异位调整会加重对血管内膜的刺激，本组PICC异位37例一次调整成功，1例调整后1例因导管未送到位，导管末端在腋静脉处不能被送入(后B超下显示血管畸形)，因未撤出导丝，另选静脉重新置管成功，提高了置管的成功率，减少了导管的浪费，减轻了患者的经济负担。

［1］ DeChicco R，Seidner DL，Brun C，et a1.Tip position of longterm central venous access devices used for parenteral nutrition ［J］.J Pen，2007，31(2):382.

［2］乙苏北，宋三泰，吴世凯，等.乳腺癌静脉导管化疗致后组颅神经受损一例［J］.中华肿瘤杂志，2005，27(4):240.

［3］李秋梅，肖彩琼，范育英.PICC在上腔静脉内留置期间管头移位原因分析及对策［J］.家庭护士，2007，5(9):19.