低位直肠癌患者全直肠系膜切除保肛手术的疗效

周 东,王学闽,黄海林

(武警江西总队医院普外科,南昌330001)

直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤,其发病率呈逐年增高的趋势,中下段直肠癌占85%[1]。低位直肠癌患者在根治性切除肿瘤的同时,在不影响根治效果和不增加局部复发的前提下,争取更多的保肛机会,以保留其满意的排便控制功能、保证患者术后生活质量,已成为目前直肠癌治疗研究的课题。2007年3月至2010年3月武警江西总队医院普外科利用吻合器技术及保留肛管括约肌术式,在全直肠系膜切除(total mesoretal excision,TME)的基础上完成低位直肠癌保肛手术26例,取得了较好的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择直肠癌患者26例,男18例,女8例,年龄48～72岁,平均55.6岁。其中以便中带血就诊15例,以大便次数变多就诊5例,以里急后重为主就诊6例。所有病例术前均行直肠镜检查并作活检确诊。癌灶下缘距肛缘均为6 cm以内,其中病变占肠壁周径1/2的10例,占1/3的16例。病理学分型:高分化腺癌12例,分化腺癌14例。改良Dukes分期:A期14例,B期10例,C期2例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

患者均采用全身麻醉,手术按无瘤原则,结扎近侧结肠,向远侧肠腔注入氟尿嘧啶(5-FU)1.0 g,于肠系膜下动静脉起始部清扫淋巴结及脂肪组织后断扎根部及乙状结肠系膜,电刀沿盆壁筋膜锐性分离至提肛肌水平,要求保持直肠系膜的完整性,向两侧游离。电刀切断直肠侧韧带,直肠前壁也锐性分离切割至肛提肌水平,裸化肠管,在肿瘤远侧预闭合部位的上方置直角钳钳夹,用洗必泰或碘伏冲洗远端直肠腔后,钳夹下放置闭合器闭合,切断肠管,距肿瘤上缘15 cm以上的适当部位切断乙状结肠。乙状结肠残端置入抵钉座作荷包缝合收紧荷线,自肛门缓缓插入弯形吻合器,在闭合缘中点下方穿出,吻合器的引钻钉与上端结肠残端抵钉座相对合,仔细检查上端结肠有无扭转,明确吻合器上下端之间无嵌入其他组织,旋紧螺旋钮并打开保险进行切割吻合,取出吻合器后常规检查近、远端切割圈是否完整,以决定是否对吻合加固缝合,并置引流。术后开通引流管行负压引流,引流1周左右(已有排又无漏时)方可拔除。

1.2.2 术后处理

所有患者术后1周内扩肛;术后病理检查两切端无癌细胞浸润,均给予2周常规化疗,方案为5-FU+醛氢叶酸(CF)+顺铂(DDP)(或奥沙利铂),30 d为1个疗程,至少6个疗程。

2 结果

全组无手术死亡,无吻合口瘘、切口感染及吻合口狭窄,术后均一期愈合。术后1个月内大便次数较多,每日4～10次,3个月后,排便逐渐恢复正常。随访6个月～3年,未见癌复发,无性功能和泌尿功能障碍,生活质量良好。

3 讨论

直肠癌保肛手术是指保留肛门括约肌功能的直肠癌切除术。随着人们对生活质量要求的提高,保肛术治疗低位直肠癌既可获得较满意的疗效,又可使患者免受人工肛门之痛苦及术后生活不便,已在临床被广泛应用。目前主要存在的争议是该手术后局部复发率的情况以及是否达到根治的效果。而彻底的根治手术、延长患者的生存期限是必须遵循的第一原则。手术是否成功必须具备:1)不因保肛手术而影响患者的生存期;2)不因保肛手术而增加术后复发的可能性;3)保肛手术后应有较好的控便及排便功能。肿瘤下缘长度及其周围组织切除范围是影响术后局部复发的重要因素。对低位直肠癌患者来说,癌肿远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管2 cm与切除5 cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无统计学意义,这说明直肠癌远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下切除2 cm,而非传统概念的5 cm,现在已成为广大学者的共识[2]。本组远切端均在2 cm或以上,通过随访,未见癌复发,证明也是安全的。笔者认为,保肛手术必须遵循肿瘤根治的原则,对不同病例施行不同的根治切除术,对于不适宜的患者不能勉强施行保肛手术。王昆华等[3]认为保肛治疗适应证应根据肿瘤病期、大小、浸润深度、病理类型、距齿线距离等情况决定。1)肿瘤距齿状线不少于2 cm,直径＜3 cm或小于肠周径的1/2,可被推动,癌周组织无浸润。2)中、高分化癌。3)术中病理排除癌细胞残留。4)有远处转移、预期生存期较短的患者,如具备保肛的条件且肿瘤已引起梗阻必须手术时。5)高、中分化腺癌＞肠周径的1/2但≤3/4,且距齿状线4 cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌未浸透深肌层,环周度≤1/2且距齿状线6 cm以上。⑥近肛管部,但患者坚决拒绝Miles手术。保肛手术应该把肿瘤的根治放在第一位,严格掌握保肛手术的适应证是预防并发症和减少复发的关键。

传统的直肠癌低位前切除和腹会阴切除局部复发率高,常并发性功能和泌尿功能的损伤,其原因主要是手术时直肠系膜切除不彻底,损伤了交感和(或)副交感神经有关。TME手术是在直视下沿壁层盆筋膜锐性切除直肠及其系膜,同时注意盆腔自主神经的走行,这样保证了直肠系膜完全切除,又保留了神经丛,无疑对术后功能恢复大有益处。低位保肛术后最常见的并发症是吻合口漏,发生率国外为2.0～10.0%,国内为2.5%～9.3%[4]。吻合器的使用使盆腔内的低位结直肠吻合变得简单容易、安全系数高,吻合口漏的发生率明显降低。有作者提出对行TME者常作结肠或小肠造口以预防术后发生吻合口漏[5]。本研究中26例患者均未发生吻合口瘘和狭窄。笔者认为,吻合口瘘和狭窄主要在于预防,要充分做好患者的术前准备和肠道准备,纠正患者术前贫血和低蛋白血症;吻合时要保障吻合口良好的血运,实现无张力吻合,如有张力要充分游离结肠和脾曲,但要保持结肠系膜缘血管的完整性以保证吻合口的血运正常。选用和结肠粗细相适宜的吻合器管径,吻合时操作要轻柔不可粗暴。术中用生理盐水充盈吻合口观察有无渗漏,如有将进行修补加强缝合。在吻合口周围涂以生物黏合剂,以保护吻合口和吻合口周围进行充分有效的负压引流。术后扩肛以保持引流大便通畅。术后即使发生了吻合口漏,由于漏口位于腹膜外,对机体的影响并不严重,经保守疗法多能治愈,因此不主张行TME者常规作结肠或小肠造口。

综上所述,笔者认为,TME与传统的Miles手术相比,具有切除彻底、术后局部复发率低、保肛率高、术后性功能及膀胱功能障碍发生率低等优点,在一定程度上提高了患者的生活质量。

[1] 李卫.低位直肠癌的保肛手术:附58例分析[J].中华现代医学杂志,2008,18(2):230-232.

[2] 万远廉,潘义生.低位直肠的保肛术式[J].中华胃肠外科杂志,2005,8(4):290-291.

[3] 王昆华,龚昆梅,钟鸣,等.直肠癌保肛术并发症与复发的影响因素及防治[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):506-508.

[4] 许玉成,庄竞,王程虎.双吻合器保肛术后吻合口漏的预防[J].中国实用外科杂志,2001,21(9):538-539.

[5] 柳逸斌.TME原则下保肛手术治疗低位直肠癌24例临床分析[J].结直肠肛门外科,2009,15(4):259-260.