PAS三联疗法对急性脑梗死患者血脂、血清sCD40L及MMP-9水平及颈动脉易损斑块稳定性的影响

李 强， 凌 芳， 肖家平， 唐智敏， 黄天志

脑梗死(cerebral infarction，CI)是危害中老年人健康的常见病，其发病率、致残率、病死率较高。动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)是其重要病因;在AS的基础上，颈动脉易损斑块突然破裂或溃疡形成、血小板激活、血栓形成是CI的重要发病机制之一［1］。基质金属蛋白酶(marix metalloproteinases，MMPs)是在细胞外基质(extracellular matrix，ECM)降解中起主要作用的锌离子依赖性蛋白酶超家族，它可通过消化斑块纤维帽成分破坏其结构，造成斑块不稳定性增加，加速斑块破裂［2］。因此，积极干预动脉粥样硬化形成是预防缺血性脑卒中发生的重要措施。目前国内关于普罗布考、阿司匹林、他汀类药物(probucol，aspirin and statins drugs，PAS)三联疗法对急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)患者血清炎性因子-超敏C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、可溶性 CD40配体(soluble CD40 ligand，sCD40L)和基质金属蛋白酶-9(marix metalloproteinase，MMP-9)水平的影响及颈动脉易损斑块稳定性的影响方面的报道不多，本试验中，我们将对此进行观察，并探讨其临床意义。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组 在2007年9月～2010年7月期间我院神经内科住院的患者中，对所有符合要求且发病48h之内的脑梗死患者行颈动脉彩超检查。B超下颈动脉斑块的分类标准［3］:将颈动脉斑块呈低回声的患者纳入易损斑块组，共90例，按随机数字法抽取患者分为AS组和PAS组各45例。其中AS组男性23例，女性22例，年龄53～76岁，平均(64.87±6.92)岁;PAS组男性22例，女性23例，年龄54 ～75 岁，平均(61.93 ±6.30)岁。颈动脉斑块呈高回声的患者纳入稳定斑块组，将稳定斑块组作为对照组，共45例，其中男性24例，女性21例，年龄53～76 岁，平均年龄(64.73 ±7.36)岁。3组间一般情况的临床资料差异无显著性。

脑梗死的诊断标准符合1996年全国脑血管病学术会议修订的诊断标准，经头部CT和(或)MRI确诊，均为前循环脑梗死。排除标准:(1)无症状性脑梗死、心源性脑栓塞、梗死后出血和脑出血;(2)严重肝肾疾病、2型糖尿病、血液病、自身免疫疾病、甲状腺疾病、结核以及恶性肿瘤;(3)严重室性心律失常(心动过缓等)或心功能衰竭，正在服用延长心电图Q-T间期的药物如胺碘酮等;(4)溶栓治疗、近4w严重感染、1w内服用非甾体类消炎药物或糖皮质激素、近4w内服用降脂药物、妊娠、近期有消化道溃疡出血;(5)对阿托伐他汀、普罗布考和阿司匹林不能耐受、不依从者。退出标准:(1)用药1w、4w、3个月复查肝肾功能及心肌酶学，服药期间有重要器官功能异常如肝酶、心肌酶学超过正常值的3倍;(2)药物过敏反应;(3)依从性差;(4)病情加重或出现严重不良反应如出现肌肉酸痛或横纹肌溶解现象等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 易损斑块组(包括AS组和PAS组)患者均应用阿司匹林和维生素E、C及对症治疗如脱水、调控血压等基础治疗。于发病48h内，AS组加用阿司匹林(100mg/d)、阿托伐他汀钙(即立普妥，辉瑞制药，20mg/晚，口服)，PAS组在AS组基础上加用普罗布考(即之乐，齐鲁制药，0.25g/次，2次/日，口服)，连服用12个月。治疗期间，不再服用其他调脂及抗氧化药物(如贝特类等)，同时均摒弃吸烟、酗酒、高脂饮食等不良生活方式。

1.2.2 颈动脉超声检查 由超声诊断科高年资医师专人操作，采用飞利浦IU22型彩色多普勒超声诊断仪，检测受检者双侧颈总动脉(CCA)、CCA分叉处及颈内动脉起始段1cm后壁的内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，双侧各测量 3 次，取平均值。本研究中，我们将粥样斑块定义为IMT≥1.3mm。颈动脉斑块积分采用Crouse方法计算，即不考虑各个斑块的长度，将双侧各孤立斑块的最大厚度(以mm为单位)相加，得到颈动脉斑块积分。颈动脉斑块积分之和为该患者的斑块总积分。

1.2.3 检测方法 患者入院后1d、治疗前抽取清晨空腹肘静脉血，检测血脂、血尿、大便常规及肝肾功能等;服药4w后复查血脂及肝肾功能、心肌酶学。入院后1d和4w，采用免疫散射比浊法检测血清hs-CRP，采用双抗体夹心ELISA法检测血清sCD40L和MMP-9水平，均采用武汉博士德公司提供的试剂盒检测。

1.2.4 统计学方法 应用 SPSS17.0统计软件，所有计量资料以均值±标准差±s)表示，组间比较采用方差分析，治疗前后指标比较采用配对t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血脂水平的比较 两组治疗前血脂水平无显著性差异(P均＞0.05);治疗后4w，两组TG、TC和LDL-C水平均显著下降，差异具有显著性(P＜0.01)，PAS组血清 TC、LDL-C下降幅度高于AS组，差异有显著性(P＜0.01)。与治疗前比较，PAS组血清HDL-C水平有所下降，AS组血清HDL-C水平有所上升，两组间比较差异具有显著性(P ＜0.01)(见表1)。

2.2 治疗前后血清hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平比较 治疗前，易损斑块组中两亚组(AS组和PAS组)血清hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平均高于稳定斑块组(对照组)，差异有显著性(P均 ＜0.01);但两亚组(AS组和PAS组)中血清hs-CRP、sCD40L和 MMP-9水平差异无显著性(P均 ＞0.05)。治疗后 4w，PAS组中血清 hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平均低于AS组，其下降幅度均大于AS组，差异具有显著性(P均＜0.01)(见表2)。

2.3 治疗前后IMT值、斑块面积及斑块数量的比较 治疗前，两组IMT值和斑块面积比较，无显著性差异(P均＞0.05);治疗后，2组IMT值及斑块面积均下降，差异具有显著性(P均＜0.01)。治疗后，PAS组低回声斑块数量较AS组明显减少，两组间比较，差异具有显著性(P均＜0.01)(见表3、见表4)。

2.4 不良反应 AS组3例、PAS组5例患者在服药1w左右转氨酶轻度升高，后复查时正常;AS组和PAS组各2例出现消化道反应，对症治疗后缓解，无严重不良反应。所有随访病例肾功能均正常，没有诸如肌痛、无力、发热等症状。

表1 两组治疗前后血脂水平比较χ±s)

表1 两组治疗前后血脂水平比较χ±s)

与同组治疗前比较*P＜0.01;与对照组比较△P＜0.01;与AS组比较#P＜0.01

组别 例数TG(mmol/L)治疗前 治疗后4w 差值TC(mmol/L)治疗前 治疗后4w 差值LDLC(mmol/L)治疗前 治疗后4w 差值HDLC(mmol/L)治疗前 治疗后4w 差值AS组PAS组45452.56 ±0.532.62 ±0.592.10 ±0.44*2.10 ±0.47*0.46 ±0.100.52 ±0.115.95 ±0.605.88 ±0.644.05 ±0.41*2.84 ±0.31*1.90 ±0.193.04 ±0.33△4.23 ±0.444.41 ±0.422.50 ±0.26*1.68 ±0.16*1.74 ±0.182.73 ±0.26△1.36 ±0.201.47 ±0.271.43 ±0.21*1.30 ±0.24*－0.06 ±0.010.17 ±0.03#

表2 治疗前后hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平比较(±s)

表2 治疗前后hs-CRP、sCD40L和MMP-9水平比较(±s)

与同组治疗前比较*P＜0.01;与对照组比较△P＜0.01;与AS组比较#P＜0.01

分组 例数hs-CRP(mg/L)疗前 疗后 差值sCD40L(ng/ml)疗前 疗后 差值MMP-9(ng/ml)疗前 疗后 差值对照组AS组PAS组4545456.30 ±2.489.32 ±3.19△9.90 ±3.99△5.41 ±1.82*3.66 ±1.48*3.91 ±1.346.24 ±2.51#3.67 ±0.247.96 ±1.48△7.88 ±1.63△5.37 ±1.00*3.02 ±0.62*2.60 ±0.484.85 ±1.00#96.44 ±10.06132.13 ±14.74△133.43 ±18.44△88.66 ±9.89*54.84 ±7.58*43.47 ±4.8578.59 ±10.86#

表3 治疗前后IMT值及斑块面积变化±s)

表3 治疗前后IMT值及斑块面积变化±s)

与同组治疗前比较*P＜0.01;与AS组比较#P＜0.01

组别 例数IMT值(mm)治疗前 治疗后12个月 差值斑块Crous积分(mm)治疗前 治疗后12个月 差值AS组PAS组68681.54 ±0.121.57 ±0.131.34 ±0.11*1.21 ±0.10*0.20 ±0.020.36 ±0.03#4.92 ±0.714.81 ±0.723.86 ±0.56*2.99 ±0.45*1.07 ±0.151.82 ±0.27#

表4 两组治疗前后斑块数量的比较(n，%)

3 讨论

CI是在AS的基础上发生的，而AS是一个血管受损后的慢性炎性反应过程，许多炎性细胞及其分泌的细胞因子均参与了AS的产生和进展［4］。血脂异常是AS的最重要的危险因素之一，其中低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)具有致动脉粥样硬化的作用，而HDL-C具有抗动脉粥样硬化的作用，血脂异常患者往往伴有显著的LDL-C升高和HDL-C降低［5］。普罗布考和阿托伐他汀均为目前临床广泛应用的具有强大的抗炎抗氧化和降脂作用的代表性的药物。在本研究中，治疗前，两亚组(AS组和PAS组)血脂水平无差异，但治疗后4w，PAS组血清TC、LDL-C下降幅度高于AS组，而PAS组血清HDL-C水平有所上升，AS组血清HDL-C水平有所下降，提示PAS三联疗法优于阿司匹林和他汀类降脂药物联合用药，可快速降低血清LDL-C水平，同时具有升高HDL-C作用。

在AS形成的早期，白细胞黏附于血管内皮细胞，并迁入内皮下摄取脂质转化为泡沫细胞。中性粒细胞在炎症部位的募集是一个复杂的病理生理过程，每个阶段都有相关炎症介质参与。Hs-CRP是检测炎症反应的灵敏指标，其水平高低决定于AS的严重程度，可作为AS患者发生心脑血管事件风险性的预测因子［6］。近年来研究发现，白细胞分化抗原40及其配体(CD40/CD40 ligand，CD40/CD40L)广泛存在于AS斑块的各种细胞中，其相互作用可显著影响这些细胞的功能，参与了AS病变的各个阶段，可影响斑块的稳定性，可能直接参与缺血性脑卒中事件的发生和发展［7］。CD40/CD40L信号通路一旦被激活，多种细胞因子、黏附分子和基质金属蛋白酶(marix metalloproteinases，MMPS)等一起加剧血管壁炎症反应，使斑块纤维帽下基质成分被降解，继之出现斑块厚度变薄而易于破裂［8］。本研究显示，易损斑块组hs-CRP和sCD40L水平高于稳定斑块组，提示hs-CRP和sCD40L水平与斑块不稳定有一定关系。因此，如何更快降低血清hs-CRP和sCD40L水平显得尤其重要。本研究显示，治疗前易损斑块组中两亚组血清hs-CRP和sCD40L水平无差异性;但治疗后PAS组两指标明显低于AS组，提示PAS三联疗法有助于快速降低hs-CRP和sCD40L水平，具有更强的抗炎作用。

从某种意义上来讲，急性脑梗死的发生与AS易损斑块不可预测的破裂有关。细胞外基质(ECM)是血管壁的主要成分，其过度降解可使斑块易破裂，导致ACI发生。MMPs作为降解ECM的主要蛋白水解酶，与易损斑块的关系备受关注。其中MMP-9在缺血性脑损伤中发挥着重要作用［9］，且与AS之间存在相关性［10］，具有活性的MMP-9可作为评估AS发生破裂风险性的早期标记物［11］。本研究显示，治疗前易损斑块组MMP-9水平高于稳定斑块组，提示血清MMP-9水平可反映 AS 斑块的不稳定性［12，13］。因此，MMP-9可作为易破裂斑块药物治疗的靶点。目前已有研究证实，阿托伐他汀具有降低MMPs活性等多效性作用，而普罗布考能降低病变部位巨噬细胞沉积，抑制、稳定动脉粥样硬化，防止斑块进展和破裂［14］。本研究中，治疗后PAS组血清MMP-9水平较AS组明显下降，说明PAS三联疗法优于阿司匹林和他汀类降脂药物联合用药，可更快降低MMPs活性，提高易损斑块的稳定性。

ACI的发生与颈动脉易损斑块的破裂有一定相关性，如何使用药物提高斑块的稳定性和逆转斑块既是目前治疗的热点也是难题。在我们的研究中，治疗后两组IMT值和斑块积分均下降，但PAS组两项指标均低于AS组，且低回声斑块超声信号增强例数和斑块消失例数均高于AS组，提示PAS三联疗法优于阿司匹林和他汀类降脂药物联合用药，具有更强的逆转和稳定斑块作用。本研究中，AS组3例、PAS组5例患者在服药1w左右转氨酶轻度升高;两组各2例出现消化道反应，对症治疗后缓解，无严重不良反应，未见横纹肌溶解现象，提示PAS三联疗法不良反应发生率低，安全性良好。

综上所述，本研究结果表明，PAS三联疗法有助于快速降低血清炎性因子-hs-CRP、sCD40L和MMP-9的水平，可从抗栓、调脂、抗氧化三方面阻断动脉粥样硬化的不同环节来抑制动脉斑块形成和发展，具有更强的降脂抗炎、逆转和稳定斑块作用，值得临床推广，但其具体作用机制尚需进一步深入研究。

［1］ Loftus IM，Naylor AR，Bell PR，et al.Plasma MMP-9-a marker of carotid plaque instability［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2001，21(1):17－21.

［2］ Orbe J，Fernandez L，Rodriguez JA，et al.Different expression of MMPs/TIMP-1 in human atherosclerotic lesions.Relation to plaque features and vascular bed［J］.Atherosclerosis，2003，170(2):269 －276.

［3］ Mathiesen EB，Bonaa KH，Joakimsen O.Echolucent plaques are associated with high risk of ischemic cerebrovascular events in carotid stenosis:the tromso study［J］.Circulation，2001，103(17):2171 －2175.

［4］ Yamashita T，Hirata K.Anti-inflammatory and immune modulation therapy against atherosclerosis［J］.Nippon Rinsho，2011，69(1):168-172.

［5］ Koba S，Hirano T.Dyslipidemia and atherosclerosis［J］.Nippon Rinsho，2011，69(1):138-143.

［6］ Wensley F，Gao P，Burgess S，et al.Association between Creactive protein and coronary heart disease:mendelian randomisation analysis based on individual participant data［J］.BMJ，2011，342(548):1 －8.

［7］ Ishikawa M，Vowinkel T，Stokes KY，et al.CD40/CD40 ligand signaling in mouse cerebral microvasculature after focal ischemia/reperfusion［J］.Circulation，2005，111(13):1690 －1696.

［8］ Schumacher A，Seljeflot I，Sommervoll L，et al.Increased levels of markers of vascular inflammation in patients with coronary heart disease［J］.Scand J Clin Lab Invest，2002，62(1):59 －68.

［9］ Guo M，Cox B，Mahale S，et al.Pre-ischemic exercise reduces matrix metalloproteinase-9 expression and ameliorates blood-brain barrier dysfunction in stroke［J］.Neuroscience，2008，151(2):340 －351.

［10］ Ni J，Zhang XW，Zhu YC，et al.The relationship between matrix metalloproteinase-9，high-sensitivity C-reactive protein and stroke of stable stage［J］.Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2010，49(10):865 －868.

［11］ Gostiljac D，Dordevic PB，Djuric D，et al.The importance of defining serum MMP-9 concentration in diabetics as an early marker of the rupture of atheromatous plaque in acute coronary syndrome［J］.Acta Physiol Lung，2011，98(1):91 －97.

［12］ Xie P，Cao YS，Su P，et al.Expression of toll-like receptor 4，tumor necrosis factor-alpha，matrix metalloproteinase-9 and effects of benazepril in patients with acute coronary syndromes［J］.Clin Med Insights Cardiol，2010，4:89 － 93.

［13］ Sigala F，Kotsinas A，Savari P，et al.Oxidized LDL in human carotid plaques is related to symptomatic carotid disease and lesion instability［J］.JVasc Surg，2010，52(3):704 －713.

［14］ Ko YG，Kim BK，Lee BK，et al.Study design and rationale of“Synergistic effect of combination therapy with cilostazol and probucol on plaque stabilization and lesion REgression(SECURE)”study:a double-blind randomised controlled multicenter clinical trial［J］.Trials，2011，12(10):1 －8.