血小板-白细胞聚集体在进展性脑梗死中的作用

匡秋江， 易兴阳， 林 静

进展性脑梗死是指发病后6h～1w内神经功能症状仍持续进展或呈阶梯式加重的脑梗死，是脑梗死的一种常见亚型。进展性脑梗死的发生率较高，约占所有脑梗死的20% ～40%［1］，其病死率、致残率显著增加，存活者多遗留严重神经功能缺损。进展性脑梗死发生的病因和发病机制尚不完全清楚［2～5］，有学者认为可能与高血压、血糖、胆固醇、纤维蛋白原、C-反应蛋白等因素有关。近年有研究表明，PLA与脑梗死发病密切相关，但PLA是否在进展性脑梗死发病中发挥作用，目前国内外报道很少。因此，本研究对进展性脑梗死患者外周血血小板-白细胞聚集体进行检测，探讨血小板-白细胞聚集体在进展性脑梗死发病中的作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象 为收集2010年7月 ～2011年4月首次发病并于48h内入住我院神经内科的急性脑梗死患者，共158例，其中男86例，女72例，年龄52～87岁，平均(69.0±8.6)岁。脑梗死诊断符合第四届全国脑血管会议修订的标准，全部病例经头部CT和/或MRI检查证实。排除近期有感染，伴肿瘤和自身免疫性疾病患者，有个人出血疾病史，血小板计数＞450×109/L或＜100×109/L，骨髓增生异常综合征，严重心、肝、肾功能损害者，心源性脑栓塞，以及近期服用阿司匹林、氯吡格雷、潘生丁等影响血小板和白细胞活化的药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 危险因素评估 入院后询问患者一般情况、既往病史、个人史，常见危险因素如吸烟、酗酒情况，有无高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中史，并在入院时测量所有研究患者的血压，入院次日晨采空腹静脉血检测PLA、凝血常规、生化常规、血脂全套、血糖、CRP(hs-CRP)。

1.2.2 进展性脑梗死定义 采用美国国立卫生研究院神经功能评分量表(NIHSS评分)对入组的急性脑梗死患者的神经功能进行评估，根据NIHSS评分结果将脑梗死患者分为进展性脑梗死组和无进展性脑梗死组。进展性脑梗死的定义为:起病在6h～7d内病情仍进行性加重，头部CT和(或)MRI复查排除梗死后出血及其由他血管引发的新的梗死，并符合下列条件之一:(1)瘫痪肢体肌力较入院时下降2级或2级以上;(2)NIHSS评分较入院时≥4分。

1.2.3 PLA的检测 (1)将采集的空腹肘静脉血5ml放入EDTA-K2抗凝血试管中，采血时不用加压带，且弃开始时2ml血，以免因穿刺引起血小板活化而影响结果。采血后2h内检测。(2)PLA检测方法:取试管2支均加入鼠抗人CD45-PE 5μl，一管加入鼠抗人CD41-FITC 10μl，另一管加入同型对照 IgG1-FITC 10μl，然后分别加入 100μl EDTA-K2抗凝全血混匀，置室温暗处孵育15min后在Q-PREP溶血仪上溶血，加入1ml PBS缓冲液混匀，以2500r/min，离心半径1090g，离心10min弃上清液，加入1ml PBS液混匀后在FC 500 MPC型流式细胞仪上检测。测量前用Flow-Check液进行光路流路标定。(3)流式细胞仪分析:使用CD45-PC5/SSC设备，根据前向侧向散色将外周血白细胞分为中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞3个细胞群，调整非特异性结合在0.8% ～1.5%，分别记录 PMA、PNA、PLA、PLyA。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料用±s表示，两组比较采用t检验;计数资料用率表示，进行卡方检验;危险因素分析采用多元线性回归及Logistic回归分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死患者进展性脑梗死发生情况158例急性脑梗死患者入院后7d内，发生进展者37例，进展性脑梗死发生率为23.4%。

2.2 进展性脑梗死组和无进展性脑梗死组入院时的一般情况和危险因素的比较 进展性脑梗死组与无进展性脑梗死组在年龄、性别、吸烟、酗酒、入院时舒张压等方面比较无统计学意义(P＞0.05)。但在空腹血糖、总胆固醇、CRP、纤维蛋白原、PMA、入院时与收缩压方面比较有统计学意义(P＜0.05，见表1)。

表1 进展组与无进展组患者一般情况和危险因素的比较±s)

表1 进展组与无进展组患者一般情况和危险因素的比较±s)

计量资料用t检验，计数资料用χ2检验

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表2 进展组和无进展组患者PLA的比较± s，%)

表2 进展组和无进展组患者PLA的比较± s，%)

进展组与无进展组PMA比较*P＜0.05

PLA PLyA PMA PNA进展组无进展组组别 例数3712114.65 ±2.9015.04 ±3.7412.74 ±2.6013.18 ±3.3929.84 ±4.29*25.41 ±5.28*12.71 ±3.9613.05 ±5.20

表3 进展性脑梗死发生的多因素Logistic回归分析

2.3 进展性脑梗死患者和无进展性脑梗死患者PLA比较 进展性脑梗死组入院次日PMA水平高于无进展性脑梗死组，差异有统计学意义(P＜0.05);而PLA、PLyA及PNA水平在两组间比较无统计学意义(P ＞0.05，见表2)。

2.4 影响脑梗死患者PMA水平的因素分析经线性相关分析发现 脑梗死患者入院次日PMA水平与空腹血糖、总胆固醇、hs-CRP、纤维蛋白原、收缩压呈正相关(r分别为:0.804、0.710、0.429、0.577、0.071，P 均 ＜0.05)。

2.5 进展性脑梗死发生的多因素分析 将是否发生进展性脑梗死作为应变量，上述单因素分析有统计学意义的指标作为自变量做Logistic回归分析。结果显示:PMA是进展性脑梗死发生的独立危险因素，PMA水平高者发生进展性脑梗死的风险增加5.65倍，而收缩压是预防进展性脑梗死发生的保护因素(见表3)。

3 讨论

进展性脑梗死发生率高，本研究显示:急性脑梗死患者入院后7d内进展性脑梗死的发生率为23.4%，与国外学者报道结果相符［1］。进展性脑梗死预后差，无特效治疗手段，因此明确进展性脑梗死发生的病因和危险因素，对于预防进展性脑梗死的发生具有重要意义。本研究同时显示:脑梗死患者入院次日血糖、血胆固醇、CRP、纤维蛋白原水平高者及收缩压相对低者发展为进展性脑梗死的风险增加。因此积极控制好这些因素可能能降低进展性脑梗死的发生率。

动脉粥样硬化和血栓形成是脑梗死发生、发展的主要原因，而血小板活化在动脉粥样硬化和血栓形成的发病过程中可能起着重要的作用。近年研究表明［6］:PLA能较敏感地反映体内血小板活化程度，是判断血小板活化的敏感指标。血小板可与不同类别的白细胞结合分别形成PNA、PMA、PLyA。本研究采用流式细胞技术，对脑梗死患者PLA检测发现:发生进展性脑梗死患者入院次日PMA高于未发生进展性脑梗死的患者，而PLA、PLyA及PNA在两组间的比较无统计学意义，提示:PMA较PLA、PNA、PLyA能更敏感反应体内血小板的活化程度，同时提示:PMA增高不仅在脑梗死的发病中发挥作用，而且在进展性脑梗死的发病过程中也发挥重要作用，这一结果与国外报道的结果一致［7，8］。PLA的形成可造成一系列病理生理改变［9］:(1)形成微血栓阻塞小血管;(2)促进白细胞与局部损伤内皮细胞处黏附、滚动和渗出，并参与随后的血管内膜增生;(3)增加了动脉粥样硬化斑块的不稳定性，斑块易破裂、脱落，阻塞远端血管形成脑梗死;(4)增加组织因子介导的凝血酶产生，使患者处于促凝血状态，易于血栓形成;(5)同时进一步影响血小板和白细胞的功能等。可见PLA特别是PMA增高在脑梗死的发病过程中发挥重要作用。

本组资料进行多因素Logistic回归分析发现:PMA和入院收缩压为进展性脑梗死发生的独立危险因素，高PMA患者进展性脑梗死发生的风险增加5.65倍，而入院时的收缩压是预防脑梗死进展的一个保护因素。长期高血压，其脑血流量自动调节范围的上限和下限均上移，能够促进动脉粥样硬化的发生、发展，造成颅内、外动脉的狭笮，易引起血流动力学的改变，对低血压的耐受能力减弱，所以脑梗死发病早期血压下降可造成脑灌注不足，可造成脑梗死病情加重。因此脑梗死急性期不宜积极降血压，维持一定的血压水平能降低进展性脑梗死的发生。

PMA为进展性脑梗死发生的独立危险因素，降低PMA水平可能预防进展性脑梗死的发生。本研究显示:Logistic回归分析显示，虽然入院次日血糖、血胆固醇、CRP、纤维蛋白原水平不是进展性脑梗死发生的独立的危险因素，但经线性相关分析发现，PMA水平与空腹血糖、总胆固醇、CRP、纤维蛋白原水平均正相关。因此积极控制这些因素，可能够降低PMA水平，进而降低进展性脑梗死的发生率。CRP作为炎性标志物，可反映脑梗死患者病情的严重程度［10］。Zeller等［11］研究证实，缺血性脑卒中患者，新近的感染会促进PLA形成，使脑卒中患者病情加重。因此预防近期的感染和入院后感染可能能够降低PMA水平。纤维蛋白原浓度＞5g/L时，脑梗死危险性增加4倍［12］。高纤维蛋白原可引起红细胞聚集及血液流变学恶化，促进PLA形成，因此对纤维蛋白原水平高者，应积极降纤治疗。高血糖易损伤血管内皮，促使血小板和单核细胞活化，导致血小板活化及PLA表达增强。因此对糖尿病患者应积极控制血糖，这可能减少血小板活化。高脂血症在动脉粥样硬化发生发展过程中起重要作用，Malgorzata等［13］发现，高脂血症患者血小板活化标记物PLA明显高于无高脂血症患者，因此，对高脂血症患者用他汀类药物治疗，可能降低血小板活化。

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