硬脊膜外阻滞麻醉复合丙泊酚、舒芬太尼靶控输注麻醉对高血压患者围术期心肌酶谱及心肌肌钙蛋白Ⅰ的影响

李 峰，游春枝

(星子县人民医院麻醉科,江西 星子 332800)

高血压是最常见的心管疾病，不仅患病率高，且可引起严重的心、脑、肾并发症，同时需要外科手术治疗时增加了手术麻醉风险。有研究[1-3]显示，心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）在心肌缺血和心肌坏死诊断中具有高敏感和特异性。为此，本文通过观察高血压患者围术期cTnⅠ和 心肌酶谱的变化，探讨一种相对适合高血压患者的麻醉方式，为提高高血压患者手术麻醉的安全性提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1—7月在星子县人民医院择期行上腹部手术的高血压（Ⅰ—Ⅱ期）患者50例，男28 例，女 22 例，年龄 58～72 岁（67.45±6.65）岁，体质量 49～68（56.57±9.82）kg。 ASAⅠ—Ⅱ级；胃溃疡 6例，胃癌10例，胆总管结石26例，晚期血吸虫病、巨脾症、门脉高压症8例；术前均无心肌病和冠状血管疾病，正规服用抗高血压药物至术前，术前2周未使用免疫抑制药，心肌酶谱无改变。将50例患者按不同的麻醉方法分为2组:TE组和T组，每组25例。2组患者在性别、年龄及体质量等方面比较差异均无统计学意义(均 P＞0.05)。

1.2 麻醉方法

2组患者入手术室后:1）术前肌内注射鲁米那0.1 g、阿托品 0.5 mg。2）采用BeneViewT5多参数监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）连续监测收缩压（SBP）、舒张压(DBP)、平均动脉压（MAP）、脉搏（P）和心率（HR）、ECG、动脉血氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。3）TE组采用硬脊膜外阻滞麻醉复合靶控输注麻醉。于T9—10间隙硬脊膜外穿刺、置管注入0.5%利多卡因3 mL,5 min后无不良反应注入混合液(0.75%罗哌卡因5mL+2%利多卡因7.5 mL配制成混合液12.5 mL)5～6 mL。硬脊膜外阻滞麻醉成功后，静脉注射咪唑安定（宜昌人福药业有限责任公司,批号:100501)0.03 mg·kg-1，然后应用CP-700TCI思路高双通道靶控注射泵（北京思路高医疗科技有限公司）持续静脉输注舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号:2110702）2 μg·L-1、丙泊酚(西安力邦制药有限公司，批号:1103032)3 ng·L-1血浆浓度靶控诱导，诱导时间为2 min，阿曲库铵0.5 mg·kg-1静脉注射。气管内插管后连接WATOEX-50型麻醉机（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）机械控制呼吸，调整潮气量(VT 8～10 mL·kg-1)，呼吸频率12 次·min-1，吸呼比（I∶E）=1∶2，术中维持 PETCO23.99～5.32 kPa（30～40 mmHg）。 全身麻醉维持以思路高双通道靶控注射泵持续静脉输注丙泊酚、舒芬太尼。根据患者的生命体征调整靶控血浆浓度，维持血压于基础值80%～120%，间断追加阿曲库铵。关腹前停用舒芬太尼，缝皮时停用丙泊酚。神志清醒、自主呼吸恢复良好、吸入空气 5 min SpO2≥95%时拔除气管导管。术中每 50～60 min硬脊膜外追加 5 mL混合液至术毕。4）T组:采用靶控输注麻醉及全身麻醉，方法同TE组。

1.3 标本采集

2组患者分别于麻醉前、插管后5 min、拔管后5 min 抽取肘静脉血 5 mL，1000 r·min-1离心 5 min，取血清，放置－20℃冰箱待测。

1.4 检测方法

采用酶联免疫荧光法、应用7080型生化分析仪(日立仪器（苏州)有限公司)检测2组患者心肌酶肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶(LDH)水平，采用速率法、应用生化分析仪检测谷氨酸草酰乙酸转氨酶(AST)，试剂盒由北京中生生物工程高技术公司提供，操作严格按试剂盒说明书进行。cTnⅠ采用免疫发光法、应用MPC-1型全自动免疫发光仪（北京源德生生物医学工程有限公司）检测cTnⅠ水平，试剂盒由北京中生生物工程高技术公司提供，操作严格按试剂盒说明书进行。

1.5 观察指标

观察2组患者麻醉前、插气管导管后 5 min、拔气管导管后 5 min SBP、DBP、MAP、HR、收缩压-心率乘积(RPP)和心肌酶谱（CK、CK-MB、AST、LDH）、cTnⅠ水平的变化等情况，以及术毕苏醒时间、拔气管导管时间及躁动等情况。

1.6 计算RPP

RPP=心率×收缩压。

1.7 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件对数据进行分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术毕至清醒时间:TE 组为（10.0±2.8）min，T 组为（13.0±5.2）min；术毕至拔管时间:TE 组为（13.0±8.3）min，T 组为（14.0±2.0）min，2 组间比较差异均无统计学意义(均 P﹥0.05)。

TE组患者拔气管导管后 5 min SBP、DBP、MAP、HR、RPP 值均明显高于麻醉前(均 P﹤0.05)，T组患者插气管导管后 5 min、拔气管导管后 5 min SBP、DBP、MAP、RPP 值均明显高于麻醉前（P﹤0.05或P﹤0.01），T组患者拔气管导管后 5 min HR值明显高于麻醉前（P﹤0.01），T组患者插气管导管后5 min、拔气管导管后 5 min SBP、DBP、MAP、HR、RPP值均明显高于TE组（P﹤0.05或P﹤0.01）。见表1。

表 1 2 组患者不同时间段 SBP、DBP、MAP、HR、RPP的比较

表 1 2 组患者不同时间段 SBP、DBP、MAP、HR、RPP的比较

1 mmHg=0.133 kPa。

组别 n 指标 麻醉前 插气管导管后5 min TE组25 T组 25 TE组25 T组 25 TE组25 T组 25 TE组25 T组 25 SBP p/mmHg 132.63±9.47130.97±9.84 DBP p/mmHg 83.21±7.3184.09±6.28 MAP 13.10±2.56 p/kPa 13.32±2.35拔气管导管后5 min 133.15±11.27134.57±9.92160.00±12.70179.62±11.2587.43±6.59 86.15±7.1990.25±8.21 92.36±8.1914.57±1.57 16.88±2.5816.52±2.35 19.35±2.3181.09±3.49 89.30±5.2290.87±4.82 101.59±6.68 TE组 25 T组 25 HR 85.57±4.61 f/（次·min-1） 84.27±4.83 RPP 1489±2921425±305 1769±5491461±3101942±463 2696±593

TE组患者插气管导管后 5 min血清CK水平明显高于麻醉前（P＜0.05），TE组患者拔气管导管后5 min血清LDH水平明显高于麻醉前（P＜0.05），T组患者插气管导管后 5 min、拔气管导管后5 min血清CK、LDH、cTnⅠ水平均明显高于麻醉前（均P＜0.05），TE组患者插气管导管后 5 min、拔气管导管后 5 min 血清 CK、AST、LDH、cTnⅠ水平均明显低于T组（均P＜0.05），TE组患者插气管导管后 5 min、拔气管导管后 5 min血清CK-MB水平与T组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。见表2。

TE组患者躁动2例(8.0%),T组患者躁动11例(44.0%),2组躁动发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

高血压是最常见的慢性病，也是心、脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要并发症致残、病死率高[4]。手术麻醉中，手术操作及电刀等干扰心电图的准确性，监测血流动力学和血氧及心电图来诊断心肌细胞是否受损是不够及时和不灵敏。正常情况下，血清心肌酶AST、LDH、CK主要分布于心肌、骨骼肌、肝脏、大脑和肾脏中，当冠状动脉血供急剧减少或中断导致急性心肌梗死时，相应的心肌细胞因严重而持久的急性缺血导致坏死，促使大量的心肌酶自坏死心肌细胞释放入血液中，因此血清中CK及其同工酶CK-MB、LDH的变化可作为判断心肌有无损伤及损伤程度的指标[5]。

表2 2组患者不同时间段心肌酶谱、cTnⅠ水平的比较

表2 2组患者不同时间段心肌酶谱、cTnⅠ水平的比较

组别 n 指标 麻醉前 插气管导管后5 min拔气管导管后5 min TE 组 25 CK/（U·L-1） 145.54±9.42 150.26±10.42 141.03±7.42 T 组 25 147.73±6.52 219.57±11.09 256.11±7.45 TE 组 25 CK-MB/（U·L-1） 21.08±4.83 21.79±4.67 21.13±4.03 T 组 25 21.45±5.50 23.47±4.91 21.47±5.29 TE 组 25 AST/（U·L-1） 32.59±6.35 36.41±6.32 35.30±5.04 T 组 25 33.53±7.31 45.70±5.52 46.45±4.83 TE 组 25 LDH/（U·L-1） 169.38±11.37 168.87±10.35 185.61±9.29 T 组 25 175.53±10.43 236.41±8.43 245.17±7.16 TE 组 25 cTnⅠρ/（μg·L-1） 0.09±0.01 0.12±0.01 0.17±0.16 T 组 25 0.09±0.01 0.18±0.19 1.40±0.13

CTnⅠ作心肌损伤的标志物在临床上已应用多年。CTnⅠ特异存在于心肌细胞的细胞质中，在心肌细胞膜完整状态下，CTnⅠ不能通过细胞膜进入血循环，所以健康人血内不含或含甚少的CTnⅠ[6]。G.S.Bodor等[7-8]的量临床研究证明了CTnⅠ在心肌损伤中的高度的特异性和敏感性，CTnⅠ作为重要的心肌损伤标志物，可用于诊断心肌损伤。

有研究[9]表明，硬膜外复合全麻比单纯全麻能更好地抑制应激反应，但对心肌损伤影响尚无对照研究。本研究结果提示，硬脊膜外阻滞麻醉复合靶控输注麻醉（TE组）比靶控输注麻醉（T组）在保护围术期心肌损伤方面更有优势。其机制可能为:1）硬脊膜外阻滞麻醉可以阻滞交感神经和部分副交感神经的传入冲动，使外周血管扩张，体循环血管阻力下降，心脏前后负荷降低。另外，如果是上胸段（T1-5）的阻滞还可以改善心肌缺血区的局部血流，提高心内膜/心外膜的血流比例，这样改善心肌氧的供需平衡，降低心率失常的发生率[10]。靶控输注麻醉是药物特定模式静脉注射全身麻醉药及阿片类药物，能抑制大脑皮层及降低迷走神经反射张力，避免硬脊膜外阻滞麻醉平面过广引起心肌抑制。2）静脉麻醉药通过降低心肌细胞内的Ca2+浓度，使心肌在收缩过程中得不到足够的Ca2+，而产生心肌抑制作用。但硬脊膜外阻滞麻醉具备良好的镇痛及肌松作用，显著减少全身麻醉药的用量，减少药物对心肌的抑制作用。

综上所述,硬脊膜外阻滞麻醉复合丙泊酚、舒芬太尼靶控输注麻醉用于高血压患者手术能有效地降低机体能量代谢和应激反应，减轻手术麻醉对机体的损伤性刺激，减少患者围术期心肌的损害，对预防高血压患者术后心肌损伤、安全渡过围术期有重要的意义。

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