长托宁联合血液灌流治疗重度有机磷农药中毒的临床研究

王双建 宋丽华 王立峰

随着医疗技术的发展，目前对轻、中度急性有机磷中毒(AOPP)患者的治愈率较高，但对于口服大剂量有机磷农药导致的重度AOPP，仍有较高的病死率。长托宁作为高选择性抗胆碱药，于卫生部863计划进入临床后，取得良好治疗效果;而血液灌流(hemoperfusion，HP)作为一种体外毒物清除技术，自20世纪70年代进入临床实践后，其在重度AOPP方面的应用疗效目前仍说法不一，故本研究通过临床观察长托宁联合HP治疗重度AOPP的疗效，探索其潜在机制及临床应用意义。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我科2005年4月至2010年4月收治的口服有机磷农药重度中毒患者58例，符合AOPP诊断和分级标准［1］:患者有典型毒蕈碱样和胆碱样中毒症状;全血胆碱酯酶活力低于30%，临床有肺水肿、昏迷、呼吸衰竭等表现。中毒途径均为口服，自服药量30～300 ml。中毒种类:乐果25例;敌敌畏18例，甲胺磷6例，氧化乐果5例，水胺硫磷4例。按患者是否接受HP治疗分为2组:1组采用长托宁等解毒药物治疗(非HP组)28例，其中男10例，女18例;平均年龄(45±13)岁;另1组采用长托宁联合HP治疗(HP组)30例，其中男13例，女17例;平均年龄(42±15)岁。入院时2组患者均有深昏迷状态，中毒至抢救均在12 h以内。2组性别比、年龄、中毒程度及来诊时间差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2 治疗方法 所有患者接诊后，均行常规治疗，即急诊科给予全自动洗胃机彻底洗胃，入院常规给予30 min 1次采用2%NaHCO3液序贯洗胃，每次液量200～300 ml;药物治疗:早期给予长托宁、氯磷定，以及抗感染;根据患者临床表现和血气分析结果，相应选择给予呼吸机及其他对症支持治疗。HP组在上述治疗的基础上，于确诊后4～6 h给予1次血液灌流，用血液灌流器(HA-330，珠江丽珠医用生物材料有限公司)进行治疗，采用股静脉置管，从动脉端引出，血流量为200～250 ml/min，静脉端回输，体外循环。采用全身肝素化法，治疗前10 min给予1．0～1．5 mg/kg静脉推注，以后每30分钟追加5 mg，治疗时间为2 h，治疗结束后给予等肝素量的鱼精蛋白中和。

1．3 观察指标 观察患者的意识恢复时间、长托宁用量、住院天数、病死率，并监测2组血清乙酰胆碱酯酶(AchE)、肌酸激酶(CK)含量变化。

1．4统计学分析应用SPSS 17．0统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 疗效比较 HP组30例患者痊愈，非HP组治愈26例，另外2例于确诊72 h内死亡，病死率为7．14%。2组长托宁用量、意识清醒时间、住院天数及病死率差异有统计学意义(P＜0．05)。见表 1。

表12组患者疗效比较¯x±s

2．2 2组不同时间血清AchE含量变化 2组患者血清AchE浓度持续升高，于确诊12、48 h时HP组AchE含量高于非HP组患者差异有统计学意义(P＜0．05)，72 h后差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。

表22组患者不同时间血清AchE含量变化U/L，¯x±s

2．3 2组不同时间血清CK含量变化 HP组与非HP组患者在确诊12 h血清AchE浓度降低，于12、48、72 h内CK含量HP组均低于非HP组，差异有统计学意义(P＜0．05)。见表3。

表32组患者不同时间血清CK含量变化U/L，¯x±s

3 讨论

有机磷农药口服被人体吸收后，迅速分布到胆碱能神经的神经突触和神经肌肉接头部位，与AchE结合形成磷酰化酶，可导致乙酰胆碱(Ach)在突触间隙大量积聚，对胆碱受体产生过度的激动，引起中枢和外周强烈的胆碱能效应，严重的可因呼吸衰竭和昏迷而死亡［2］。目前治疗主要包括减少毒物吸收、解毒和对症治疗。解毒药物主要是长托宁和氯解磷定等的应用。减少口服毒物的吸收:(1)通过洗胃减少毒物进入血液;(2)毒物进入血液后可通过血液净化措施如HP，减少毒物与靶位的结合。

在本观察中，非血液灌流组通过洗胃、应用长托宁、氯解磷定等解毒药物后，血清AchE活性开始恢复，血清CK含量降低，意识恢复，在治疗有机磷中毒中，取得了疗效。而在联合应用HP后，疗效则更加明显。与非HP组比较，血清AchE、CK含量恢复更快(P＜0．05)，意识清醒及恢复时间缩短(P＜0．05)。这主要是因为HP经不断改进，具有广谱的吸附谱，不仅对血液中游离的有机磷有吸附作用，尤其对与蛋白或脂类结合的有机磷清除率更高。有资料显示2 h的血液灌流对有机磷的清除率可达100%［3］。通过应用HP可快速减少循环血液中的毒物浓度，缓解中毒症状，从而最大限度抢救患者生命。同时血液中过多的有机磷不仅抑制酶的活力，而且还能抑制酶的再复活以及产生直接的毒性作用，故通过HP还可促使酶的再复活及减少有机磷的直接毒性作用，从而缩短患者恢复时间。

有机磷农药全身分布广，大部分脂溶性高，进入体内在脂肪组织中的浓度为血液的20～50倍，人体脂肪组织占体重的10%～25%，这些组织中的有机磷不断的返回到血液中，造成持续伤害［4］。故在患者入院后，间断多次血液灌流可能对清除患者血液毒性物质有所帮助，但无疑多次血液灌流会增加患者负担，加大医疗成本投入。故是否在保障患者生命指标稳定的基础上减少HP次数，这样既可取得临床治疗效果，又可减少医药成本及患者负担。本次HP组患者在入院后均给予1次HP，并未出现病情恶化，血清AchE、CK含量持续趋向于正常，同时住院费用反而减少。故在抢救AOPP中，是否有必要多次给予HP还有待临床观察及相关实验研究。

总之，在抢救AOPP中，常规治疗可减轻患者中毒症状，加快ACH活性恢复，减少肌肉损伤。在联合应用HP后可减少病死率，减少药物用量，缩短患者住院时间及意识清醒时间，减少患者负担。

1 Ai P，Fan QM，Lan FS，et al．Therapeutic efficacy of charcoal hemoperfusion in patients with acute severe dichlorvos poisoning．Acta pharmacol Sin，2004，25:15-21．

2 黄韶清，周玉淑，刘仁树主编．现代急性中毒诊断治疗学．第1版．北京:人民军医出版社，2002．240-245．

3 刁学霞，王立新，吕增禄，等．血液灌流治疗急性有机磷农药中毒中间综合征的疗效研究．中华肾脏病杂志，2001，6:160-161．

4 崔年芳．急性有机磷农药中毒62例治疗分析．中国基医医药，2009，16:632-633．