阑尾粘液性囊腺瘤影像诊断1例

张柏林

患者，男，81岁。持续发热5 d入院。5 d前患者无明显诱因出现周身发冷，头晕乏力，自服感冒药后无缓解。次日自觉发冷加重，体温38．6℃，口服“扑热息痛”体温恢复正常。第3天再次出现高热，最高达39．4℃，改用直肠内退热栓退热，白天加用抗生素输液治疗，体温可恢复正常。至来院前反复发热，自服退热药物可缓解。患者自发病以来，食欲差，进食少，未解大便，小便少而黄，偶有头痛，未诉其他不适。既往体健。查体:生命体征平稳，右下腹有一包块，质韧，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余无阳性体征。血常规:白细胞4．9×109/L，中性0．71。CT所见:平扫见右下腹盲肠下方有一分叶状囊性肿物，大小9．6 cm×8．2 cm，内似有不完整分隔，多平面重建观察，囊与囊间互相连通，囊内容物为均匀一致的水样密度，CT值2．6～9．0 Hu，囊壁薄而清楚，部分可见弧形钙化，其中居后外侧的囊内近地侧有少量高密度影并形成液平面，CT值达124 Hu(图1～3)，肿物周围脂肪清晰，未见渗出及游离气体影，邻近腹膜无增厚;回盲瓣显示清楚无异常，未能找到正常阑尾影像。3 d后行增强扫描，肿物位置形态大小较平扫无变化，囊壁有轻微增强，余基本同平扫所见(图4)。综合影像所见，CT诊断:阑尾良性肿瘤，粘液囊腺瘤可能性大，基本排除阑尾炎及脓肿可能。B超检查:于右下腹髂窝三角区可见一10．0 cm×6．7 cm的不规则形低回声团块，壁薄，其内透声稍差，可见絮状回声，未见明显血流信号。随后在超声导引下行肿物穿刺，前两针未抽出囊内容物，后改用粗针，并经超声确认针尖位于囊内后，加大负压，最终抽出半透明胶冻样物少许，约绿豆粒大小，送病理。病理结果:针管中少量粘液中有结晶样物、坏死组织及少量炎细胞。于普外科给予抗感染补液对症治疗入院后第4天，患者出现意识恍惚，颈项强直，再行脑电图及脑电地形图检查，均为广泛中度异常，即转入神经内科。头颅磁共振成像(MRI)平扫及强化均未发现异常，经腰穿脑脊液检查确诊为病毒性脑炎，经治疗2周后痊愈出院。3个月后，来院行右下腹肿物切除手术。术中见回盲部下方有一11 cm×9 cm×9 cm大小的分叶状肿物，质韧，与盲肠不能分开，与周围组织轻度粘连，未见阑尾影，小心分离粘连后，于盲肠壁根部完整切除肿物，盲肠缺口逐层缝合，探查无异常后关腹。术后病理:阑尾腔高度扩张呈囊状，切面见囊内充满大量胶冻样粘液，囊壁经2次多部位取材:见囊壁大部分黏膜上皮缺失，附着大量结晶样物，并见钙化，局部囊壁黏膜腺上皮腺瘤样增生，并见乳头状突起，细胞无明显异型;阑尾壁肌层与外膜纤维组织之间见长裂隙状腺体，细胞无明显异型;阑尾腔内为粘液样物，镜下为粘液样基质组织，未见腺上皮成份。病理诊断:阑尾粘液性囊腺瘤(AMC)(图5)。

图1 平扫轴位(右髂窝内分叶状囊性肿物，边缘清楚，部分包膜可见钙化，周围脂肪间隙清楚)

图2 平扫冠状重建(肿物的后外侧囊内可见高密度影并形成液平面)

图3 平扫矢状重建(矢状面见肿物位于盲肠的前下方，与盲肠分界不清，并见盲肠受压)

图4 强化轴位(囊壁略有增强，囊性容物无增强)

图5 病理、HE染色(囊壁内衬粘膜柱状腺上皮，并呈腺瘤样增生，可见乳头状突起，细胞无明显异型)

讨论 (1)CT表现:由于AMC在临床上缺少特异性的表现，以往术前明确诊断比较难，极易误诊，但随着多螺旋CT的广泛应用，不但能观察到正常阑尾，而且对阑尾病变的检出、诊断及鉴别诊断产生了巨大的作用［1－3］。总结本例CT表现并综合文献复习［2，4］，对其CT表现做如下归纳:①部位:右侧髂窝区紧邻回盲部，即阑尾位置区域;②形态:长条形、椭圆形或分叶形;③密度:为囊性病灶，囊内呈均匀的水样低密度，CT值接近于水;④边缘:囊壁光整，边界清楚，可伴有钙化，部分病例囊内可见分隔;⑤若病灶近盲肠段见阑尾结石影或阑尾管壁增厚并有强化，乃为有诊断价值的间接征象;⑥增强扫描囊肿壁可有轻度强化，内容物均无强化;另外螺旋CT的多平面重建对观察病灶形态及病灶与盲肠的关系更直观，盲肠可见受压改变。(2)超声检查:对鉴别囊内容物是液体还是胶冻样物有帮助，后者透声稍差，可见细小絮状光点，壁较薄，光整;部分肿瘤可呈多房性，壁较厚;如继发感染时，囊壁变毛糙。(3)鉴别诊断:AMC应与阑尾炎、阑尾周围脓肿、回盲部结核、阑尾黏液囊肿等相鉴别。阑尾炎多有转移性右下腹病史，麦氏点压痛及反跳痛明显，血白细胞及中性比例升高，CT示阑尾增粗、壁厚、腔内粪石、阑尾周围脂肪间隙模糊等［2］;阑尾周围脓肿的壁较厚，有明显增强并分层，与周围分界不清，常伴有肠系膜及盲肠周围炎，回肠末端及盲肠肠壁水肿。回盲部结核多发生在回肠末端，小肠造影可明确诊断，且CT可看到正常阑尾影。而与阑尾黏液囊肿的鉴别无论从临床还是从影像方面都很难，有文献指出若囊性肿块内有分隔，应考虑AMC的可能，本例病变内即可见分隔影［2］。但二者的区分只有通过病理确定，即AMC多伴有肌层浸润，上皮细胞伴有异形性，而阑尾黏液囊肿囊壁衬覆的上皮细胞常为单层，增生不明显，很少形成乳头状结构，上皮细胞无明显异型性。(4)治疗与预后:AMC的唯一有效的治疗方法是病灶的完整手术切除，具体手术方式应根据肿瘤的部位、大小、性质及其与周围组织脏器的关系而定。但由于粘液囊腺瘤囊壁破裂可引起腹腔内种植，形成腹腔假性粘液瘤，所以手术时应注意动作轻柔，可用敷料将肿瘤与周围组织隔开，粘连分离仔细，避免囊壁破裂及粘液外溢，如术中发现肿瘤壁已破裂，术中尽量清除溢出的粘液，并反复冲洗腹腔。

总之，本病虽为少见病种，但只要加强对本病的认识，对无明显症状而以右下腹包块为主的患者，CT提示右下腹包块为囊性，囊壁薄，可有钙化，肿物呈长条状或椭圆形，内可有分隔，与盲肠关系密切，结合超声内容物为絮状即可明显提高术前正确诊断率。

1 金玉莲，李葆青，籍晓桃，等．阑尾粘液性囊腺瘤1例．中国医学影像学杂志，2009，17:78-79．

2 邱雷雨，陈培友，石乃昌，等．阑尾囊性病变的CT诊断及鉴别诊断．放射学实践，2009，24:291-293．

3 潘卫东，薛华丹，秦明伟，等．阑尾粘液囊肿临床及病理表现与影像学特点分析．中华医学杂志，2005，185:2354-2357．

4 殷薇薇，丛振杰，何秋香，等．阑尾粘液囊肿的CT诊断及其临床价值．放射学实践，2005，20:235-236．