急性闭角型青光眼持续高眼压状态不同处置方法的疗效分析

孔科磊 周和政 江文珊 陈云辉

急性闭角型青光眼一般不在高眼压状态下进行手术，但临床上经常遇到经过正确、积极、综合性非手术治疗但持续高眼压状态仍得不到缓解的病例;长期的持续高眼压状态严重威胁患者的视功能，手术治疗成为唯一的选择。2007年3月至2010年3月，我们对148例急性闭角型青光眼患者进行了小梁切除术，根据患者的具体情况选择了不同的处置措施，现将各组病例的手术近期资料对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月至2010年3月在我院确诊并接受小梁切除术的原发性急性闭角型青光眼患者148例(148眼)，其中男18例、女130例，年龄24～85岁，平均(63.52±10.07)岁。所有病例在入院前均在我院门诊或外院有超过40 mmHg(1 kPa= 7.5 mmHg)的高眼压记录连续3 d以上。根据患者术前状态及处置措施，将患者分为3组:第1组:持续高眼压状态的患者(急性发作高眼压状态经过入院后3～5 d的积极、综合、非手术治疗后眼压仍＞30 mmHg者)，术前眼压在50 mmHg左右、前房深度≤1.9 mm，采用术中抽吸玻璃体联合小梁切除术，患者共14例，年龄44～85岁，平均(64.71±10.91)岁，眼压30～67 mmHg，平均(45.21±10.31)mmHg;第2组:持续高眼压状态的患者，术前眼压在40 mmHg左右、前房深度≥2.0 mm，采用术中缓慢降压的小梁切除术患者共21例，年龄44～80岁，平均(65.52± 10.51)岁，眼压30～55 mmHg，平均(38.21±6.83) mmHg;第3组:眼压控制后的患者，在炎症反应基本消退后进行常规小梁切除术患者共113例，年龄24～84岁，平均(63.00±9.93)岁，眼压6～44 mm-Hg，平均(15.91±6.96)mmHg。

1.2 手术方法 第1组具体手术方法为:在完成巩膜瓣制作后，先在巩膜瓣的右侧3 mm、角膜缘后4 mm处用15°穿刺刀垂直穿刺进入玻璃体腔，再用5 mL注射器接20 mL注射器的斜面针头(连接前在离针尖12 mm处的管壁上刻上清晰的标记)垂直穿刺进入玻璃体腔约12 mm，抽吸玻璃体0.4～0.6 mL后拔出针头，清理切口周围的玻璃体后用10-0尼龙线在穿刺口中央缝合1针，严密关闭穿刺口，最后完成小梁切除术。第2组手术方法为:完成巩膜瓣制作后，先做巩膜瓣下小梁后界板层切开，然后用刀尖在板层切口的中央穿刺进入前房，前后摆动刀尖，使房水间断缓慢地释放出来，待眼压降至10 mmHg左右再扩大切口，完成小梁切除术。第3组患者在眼压控制，炎症反应基本消退后进行常规小梁切除术。

1.3 观察指标 观察并记录所有患者的年龄及入院时、手术前及出院时的眼压和手术并发症发生情况。

1.4 统计学方法 用SPSS 13.0软件对比分析各组相关数据资料。3组之间的年龄、入院时、手术前及出院时眼压的比较采用单因素方差分析，3组之间比较有差异时进一步行两两之间的比较，采用bonferroni法或LSD法。3组之间并发症的比较采用Pearson卡方检验，3组并发症比较有差异进一步行两两比较时采用卡方分割法。卡方分割法以P＜0.012 5为差异有统计学意义，其余均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者的年龄及不同时间眼压比较 3组患者的平均年龄及出院时的眼压比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05);3组患者入院时眼压均值不全相等(P＜0.05)。进一步对3组患者入院时眼压进行两两比较，统计结果显示:第1组患者入院时眼压水平高于第3组(P＜0.05)，而第1组与第2组、第2组与第3组患者入院眼压比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。3组的术前眼压均值比较，3组术前眼压不全相等，差异有极显著的统计学意义(P＜0.001);3组之间的术前眼压两两比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，其中第1组术前眼压水平最高，第2组次之，第3组最低。

2.2 各组术中、术后并发症情况 第1组14例患者只有1例发生了恶性青光眼，经综合性的非手术治疗后治愈。第2组21例患者中10例出现并发症，其中3例前房出血，1例恶性青光眼，5例低眼压浅前房(其中1例伴脉络膜脱离)，1例发生严重的眼内炎症反应，根据情况经综合性的非手术治疗或手术治疗后均治愈。第3组113例患者中12例出现并发症，其中1例低眼压浅前房伴前房出血，1例恶性青光眼，8例低眼压浅前房，2例严重的眼内炎症反应，均通过综合性的非手术治疗治愈。

3组并发症发生率分别为7.1%(1/14)、47.6% (10/21)、10.6%(12/113)，经Pearson卡方检验，3组并发症发生率不全相等(χ2=19.30，P＜0.01);进一步用卡方分割法对各组间手术并发症的发生率进行两两比较:第1组、第3组与第2组相比，差异均有统计学意义(均为P＜0.012 5);第1组与第3组相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

常规抗青光眼手术是在眼压控制到正常范围(＜21 mmHg)内才实施，这样手术风险小，术中、术后并发症少，手术成功率高［1］。持续高眼压状态下施行抗青光眼手术，由于术中眼压骤降，眼内血管受牵拉或血管内外压力迅速改变导致破裂出血，眼部炎症反应较重，睫状环水肿以及术后眼前段的改变等因素很容易发生暴发性脉络膜出血、前房出血、恶性青光眼、玻璃体脱出等并发症。术前眼压控制正常或接近正常患者的手术成功率为90%，而高眼压时手术成功率仅为50%［2］。较多且严重的手术并发症令临床医师对持续高眼压状态下行抗青光眼手术持谨慎态度，但在药物控制无效的情况下，高眼压持续的时间越长，对患者视神经及视功能的损害就越严重［3］。因此，为保护残存的视功能，在急性闭角型青光眼长期持续高眼压状态下进行手术也有其必要性。

怎样减少手术并发症，提高手术成功率?很多学者在方面做了尝试，采用的措施有［4-8］:术前给予甘露醇250 mL静脉滴注来降低眼压;术前球周麻醉时加用少量透明质酸酶，麻醉时压迫眼球10 min以软化眼球;术中先行透明角膜前房穿刺，缓慢放出部分房水，缓慢降低眼压;术中采用睫状体平坦部行玻璃体腔穿刺抽液，缓慢抽出部分液化的玻璃体以降低眼压、加深前房;术中常规合理使用丝裂霉素，减少滤过口的瘢痕形成，提高手术成功率。术后常规应用扩瞳治疗，联合全身及局部应用激素减轻炎症反应。

目前，对持续高眼压下行小梁切除术，术中采用的主要降眼压方法有:前房穿刺缓慢释放房水或睫状体平坦部玻璃体腔穿刺抽液。根据我们的临床体验，对急性闭角型青光眼持续高眼压患者，采用前房穿刺放液，虽然可达到缓慢降眼压的目的，减少暴发性脉络膜出血、眼内出血、恶性青光眼、玻璃体脱出等并发症的发生，但存在以下不足:(1)持续高眼压的急性闭角型青光眼患者本身前房浅，多数伴有严重的角膜水肿，行前房穿刺有一定的困难，并有可能损伤虹膜、角膜及晶状体;(2)行前房穿刺放液后，引流出前房内房水，增加了前后房的压力差，使虹膜晶状体隔前移，使前房进一步变浅，加重了急性闭角型青光眼的病理变化，甚至诱发恶性青光眼;(3)增加前房出血的发生率，加重局部的炎症反应。

我们的做法是:针对不同情况，采取不同处置方法。本研究中我们对急性闭角型青光眼尽量采用药物控制眼压后再行手术治疗;持续高眼压状态经过3～5 d积极的、综合性的非手术治疗后仍得不到缓解则应考虑手术。对持续高眼压状态下手术的患者，眼压在40 mmHg左右、前房深度≥2.0 mm者采用术中缓慢降压的小梁切除术;眼压在50 mmHg左右、前房深度≤1.9 mm者采用术中抽吸玻璃体联合小梁切除术。本研究病例中，3组的术前眼压水平从高到低依次为:第1组、第2组和第3组;各组眼压的差别反映了我们采取不同处置方法的原则。出院时各组眼压水平差异无统计学意义，表明我们采用的治疗原则和处置措施基本正确。各组手术并发症发生率比较的结果显示:第2组比第1组和第3组的手术并发症发生率均高，第1组与第3组的手术并发症发生率无明显差异。我们分析导致这种结果的原因可能有:术中抽吸玻璃体使后房压力降低，虹膜晶状体隔后退，使前房加深，前后房压力差显著降低，从而显著降低术后浅前房和恶性青光眼的发生率;在眼球内压力下降的过程中，前房内压力并没有急剧降低，虹膜血管破裂和虹膜色素脱落相对较少、较轻，因而术后前房出血和炎症反应也较少、较轻。而前房穿刺所引起的变化则正好与之相反，致使出现相应并发症的几率也大大增加。因而，以后在持续高眼压状态下行小梁切除术时，可适当放宽抽吸玻璃体的指征。但因为暂时缺乏长期观察资料，不同处置方式的长期手术效果，特别是玻璃体穿刺后远期是否会增加诱发增生性玻璃体视网膜病变及视网膜脱离的风险、玻璃体穿刺和透明角膜穿刺对角膜屈光状态的影响有何差别等问题尚待进一步研究。

1 周文炳.临床青光眼［M］.北京:人民卫生出版社，2000:371-392.

2 陈彼得.抗青光眼手术失败原因分析和再手术问题［J］.实用眼科杂志，1991，9(9):514.

3 李绍珍.眼科手术学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:470.

4 任 洁.持续高眼压状态下抗青光眼手术疗效观察［J］.国际眼科杂志，2009，9(4):775-776.

5 祝 伟，蔚 伟，张季瑾.高眼压状态下小梁切除术的临床观察［J］.实用医学杂志，2008，24(17):2996-2997.

6 刘 莉，柯国梁.高眼压状态下的青光眼联合手术治疗［J］.咸宁学院学报，2004，18(1):53-54.

7 陈世云，王正艳，梁荣莉.原发性闭角型青光眼持续高眼压状态下的手术治疗［J］.中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(3):170-171.

8 许 霞.原发性急性闭角型青光眼高眼压下改良小梁切除术［J］.眼科新进展，2005，25(6):527-527.