翼状胬肉手术治疗方法研究进展

朱婷婷 孙 松

翼状胬肉是局部球结膜及其下纤维血管组织呈三角形膜样增生而侵犯角膜的一种慢性眼表疾病，是临床上最常见的眼病之一。目前翼状胬肉治疗方法多种多样，但缺少根治的方法，治疗仍以手术为主。翼状胬肉手术切除的适应证包括翼状胬肉引起明显的视力减退、药物治疗后仍持续不适以及眼球运动受限或以美容为目的。近年来，一些传统的手术方法如巩膜暴露法因其复发率高［1-2］已较少使用，一些辅助治疗方法如β射线、术后局部应用丝裂霉素C (mitomycin C，MMC)因其费用昂贵和易出现严重并发症如巩膜坏死、眼内炎等［3-4］现也较少使用。翼状胬肉的单纯切除是所有手术及辅助治疗的基础，其方法以往的文献已详细叙述［5-6］。目前手术治疗翼状胬肉的热点主要有结膜移植(conjunctival autograft，CA)、羊膜移植(amniotic membrane transplantation，AMT)及纤维蛋白胶替代缝线治疗。本文主要对翼状胬肉的手术治疗及术后复发率进行综述，以期对翼状胬肉的治疗提供帮助。

1 CA

CA的步骤包括翼状胬肉切除和正常结膜遮盖暴露的巩膜，通常取同侧眼或对侧眼上方或颞侧结膜。目前临床主要应用的是游离自体结膜移植和带角膜缘的结膜移植(conjunctival limbal autograft，CLA)。尽管文献报道 CA后的复发率变化很大［1，7-12］，但相对于其他辅助治疗如β射线和MMC可能造成罕见、严重危及视力的并发症［3-4］，CA的最大优势在于其安全性高。

1.1 游离自体结膜移植 手术方法:完成翼状胬肉切除后，制作游离结膜瓣。结膜瓣常取自颞上方，分离法取游离球结膜上皮，结膜瓣尽可能薄，不带其下筋膜组织，所取结膜上皮的大小一般比巩膜暴露面积略大(边缘宽约1 mm)。然后将此结膜瓣小心移至巩膜伤口表面，特别注意上皮面向上，用10-0尼龙线或8-0可吸收缝线缝合固定四角。这4针缝线需穿过浅层角巩膜，以防止结膜瓣移位。将植片和植床结膜对合好，间断缝合。

自体结膜移植最早应用于1931年，其降低术后复发率及远期安全性已得到广泛认可。自体结膜移植的复发率为2% ～16%［13-15］。与单纯切除法相比，自体结膜移植明显降低了术后复发率，而且对复发患者效果较好。有研究比较了单纯切除术和自体结膜移植术在治疗翼状胬肉中的效果，结果显示单纯切除组的复发率为19.81%，自体结膜移植组的复发率仅为4.92%，二者差异有统计学意义［13］。Mejía等［14］的临床研究显示自体结膜移植在防止翼状胬肉复发上是有效的(复发率为1.8%)。Sharma等［16］的研究显示自体结膜移植的复发率与使用MMC或者β射线治疗的复发率差异无统计学意义，但前者手术并发症如视力损害等明显减少。在术者手术技巧一定的前提下，自体结膜移植治疗翼状胬肉是有效的，远期安全性良好，相较于其他手术方式，该术式是治疗翼状胬肉的较好选择。

1.2 CLA 手术方法:完成翼状胬肉切除后，制作游离带角膜缘的结膜瓣。角膜缘移植片多取自手术同侧眼颞上方角膜缘。首先在角膜缘做2条放射状切口，其长度和宽度根据巩膜暴露面积(植床大小)决定，但一般长度小于2 cm，宽度小于1 cm;然后分离结膜上皮和结膜下筋膜组织，在上方作切口，形成一以角膜缘为基底的结膜瓣。将此结膜瓣翻转，进一步清除其上残留的结膜下纤维血管组织，然后剪下此带角膜缘的结膜瓣。将结膜瓣覆盖于胬肉切除伤口处，两端以10-0尼龙线或8-0可吸收缝线缝合固定在创面边缘，此2针需穿过浅层巩膜以确保结膜瓣固定良好，移植片的结膜游离缘则与创面结膜游离缘缝合固定。

角膜缘干细胞的概念由 Schermer等首次提出［17］。角膜缘干细胞位于角膜缘基底部，含有丰富的蛋白酶，具有增生潜力高、细胞周期长、分化程度低、呈向心性运动、不表达角膜蛋白K3等特性。目前的研究表明翼状胬肉的发生可能与局部角膜缘干细胞功能缺失、角膜缘不能阻挡增生的结膜及结膜下纤维血管膜向角膜侵犯有关［17］。Kenyon等［18］根据角膜缘干细胞理论首次将角膜缘移植术用于翼状胬肉治疗中，其机制为:大量的角膜缘干细胞可以使胬肉切除区角膜缘获得重建，恢复其向角膜供应干细胞的功能，故术后胬肉切除区的上皮细胞非常稳定;含有干细胞的角膜缘组织形成“堤坝”，阻止结膜上皮下组织及新生血管向角膜生长，有效避免了胬肉复发。已有较多学者报道了应用角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉取得良好效果。CLA术后复发率为0～15%［7，19-20］，与自体结膜移植相比差异无统计学意义。部分学者认为CLA比自体结膜移植更适用于复发性翼状胬肉，可能与此类患者角膜缘状态较差有关［21］。Oguz等［15］的研究显示CLA总体复发率为9.52%。Ozer等［7］比较了CLA和AMT治疗翼状胬肉的术后复发率，CLA明显优于AMT，差异有统计学意义。宋伟涛等［19］比较了自体角膜缘干细胞移植与结膜瓣转位治疗翼状胬肉的疗效，结果显示术后1 a，自体角膜缘干细胞移植组4眼复发，复发率为4.35%，结膜瓣转位组23眼复发，复发率为18.85 %，2组术后复发率比较差异有显著统计学意义。Young等［20］的一项前瞻性研究比较了MMC和CLA在阻止翼状胬肉复发中的作用，结果显示MMC组复发率较高(15.9%)，而CLA组复发率仅1.9%。Biswas等［10］的研究也提示CLA组复发率较MMC组低。然而CLA手术时间长，对术者的手术技术要求高，不利于广泛推广。目前并没有研究证明CLA比传统的自体结膜移植具有决定性的优势，而与此同时其可能带来的角膜缘供眼损害应当被重视。

2 AMT

手术方法:完成翼状胬肉单纯切除后，彻底止血。取相应大小羊膜，用抗生素溶液冲洗，然后上皮面向上平铺于巩膜伤口表面，10-0尼龙线或8-0可吸收缝线将羊膜缝合于结膜伤口边缘，边缝边修剪羊膜边缘，其中4个角的缝线及角膜缘处的缝线需穿过浅层巩膜，以便较好地固定羊膜。术后移植的羊膜清亮、半透明。

近年来AMT开展得十分广泛。羊膜的应用具有如下作用:(1)加速角膜上皮化;(2)维持正常上皮表型，减轻炎性反应;(3)减轻角膜血管化，减少瘢痕形成。由于羊膜无抗原性，很少引起免疫排斥反应，因此推测其作用机制可能为以下几个方面:(1)延长上皮细胞的存活时间，维持其克隆形成;(2)刺激非杯状上皮细胞的分化;(3)刺激杯状细胞的分化;(4)通过抗蛋白酶活动清除炎性反应;(5)抑制TGF-β信号传递，抑制正常纤维母细胞转化为成纤维细胞等。有研究表明，传统保存羊膜如冰冻羊膜对治疗翼状胬肉同样有效［22］。AMT的好处在于羊膜来源于异体，将剩余结膜的医源性损害降到了最小。Tananuvat等［11］的随机前瞻性研究显示AMT治疗翼状胬肉术后复发率明显高于自体结膜移植，Luanratanakorn等［12］的研究同样证实了该结论。吲哚菁绿血管造影证实AMT术后的翼状胬肉复发与羊膜迟发性血管形成相关［23］。也有研究表明AMT和结膜移植治疗初发、复发性翼状胬肉的复发率没有明显差异［24］。Kucukerdonmez等［8］的研究认为AMT相较于CA有更好的外观。因此，尽管AMT在治疗复发性翼状胬肉上存在争议，但在CA不可行的情况下AMT仍是较好的选择。

3 MMC

MMC是20 a来眼科应用较多的一种抗代谢药物，是从簇生链真菌中分离出来的一种抗生素类抗肿瘤药物。MMC可通过形成细胞DNA双链间的交联而抑制DNA、RNA及蛋白质的合成，进而抑制成纤维细胞的增生，从而达到降低翼状胬肉术后复发的目的。MMC在开始应用时为术后滴眼，自Potério等［25］报道术中一次性应用MMC同样可以降低翼状胬肉术后复发率，且潜在并发症比术后滴眼少后，越来越多的学者倾向于术中应用MMC。目前常用的方法是将0.2 g·L－1MMC溶液浸湿的明胶海绵(大小与巩膜伤口相近)放置在巩膜伤口表面3 min或5 min，然后用大量生理盐水冲洗。Frucht-Pery等［26］的一项随机前瞻性研究显示自体结膜移植+术中使用低浓度(0.2 g·L－1)MMC的复发率较自体结膜移植的复发率明显降低，差异有统计学意义。然而，Akinci等［9］比较了翼状胬肉单纯切除+术中应用MMC和CLA治疗初发性翼状胬肉的疗效，结果证实二者在复发率上差异无统计学意义，手术并发症如睑球粘连、结膜出血等也无差异，但角膜上皮缺失、畏光、眼部刺激症状在MMC组更常见。Ma等［27］比较了AMT与AMT+术中应用MMC的翼状胬肉复发率，结果显示2组差异无统计学意义。还有研究显示相较于 CLA，术中单独使用 MMC复发率较高［10，20］。由于研究结果差异较大，并且应用 MMC可能会带来危及视力的严重并发症，如角膜溶解穿孔、巩膜溃疡坏死、严重的继发性青光眼等［3-4］，临床应用应当谨慎，目前大部分学者主张只在侵袭性复发性翼状胬肉切除手术时应用MMC。

4 纤维蛋白胶

纤维蛋白胶是从人血浆中提取的一种天然人源性产品，无组织毒性。在过去的20 a中，纤维蛋白胶被成功的商品化，并加入了延缓降解的成分(抑肽酶)，从而得以迅速、广泛应用于肝脾外科、心血管外科、神经外科和口颌面外科等领域，用来止血和黏合组织。近几年也用于眼前节的各种手术中。目前，国外普遍用于眼科领域的纤维蛋白胶是美国的Tisseel VH纤维蛋白胶。这种纤维蛋白胶包括2种成分，成分一包括:人血纤维蛋白原、牛源性抑肽酶;成分二包括:人血凝血酶、氯化钙。术中将这2种成分混合即启动了凝血的最后阶段，3～10 s开始凝结，1 min内凝结成为稳定的纤维蛋白胶体，这种胶体对粗糙的伤口表面(而不是上皮面)有一定的黏合作用，这种作用可持续到术后约1～2周，之后胶体逐渐被组织释放的纤维蛋白溶解酶降解。纤维蛋白胶对机体不产生毒副作用、不引起炎症反应，组织反应性极小，有广泛的应用前景。

近来很多研究用纤维蛋白胶替代缝线在翼状胬肉手术中缝合伤口。纤维蛋白胶的应用明显缩短了手术时间，并减轻了术后眼部不适症状，同时纤维蛋白胶使移植物和巩膜床的连接更加紧密。大量手术病例证明纤维蛋白胶减轻了眼部炎症反应，并且仅有少数病例出现移植物移位或脱落。Koranyi等［28］的一项回顾性研究显示:翼状胬肉复发率在纤维蛋白胶组为5.3%，缝线组为13.5%，二者差异有统计学意义;他们认为直接黏合移植物减轻了术后眼部炎症反应，可能抑制纤维组织细胞增生进而减少胬肉复发。Srinivasan等［29］的研究证实使用纤维蛋白胶组术后1个月和3个月患眼局部的炎症分级明显轻于缝线组，差异有统计学意义;但术后1周炎症反应的差异没有统计学意义。Bahar等［30］的研究显示纤维蛋白胶的应用明显缩短了手术时间，相对于缝线缝合患者的接受度也明显提高。Ozdamar等［31］的研究结果显示:CLA术中应用纤维蛋白胶的患者术后舒适度明显优于使用可吸收缝线组，6个月的随访过程中纤维蛋白胶组未发现眼表副作用。然而，Bahar等［32］研究显示在使用MMC后应用纤维蛋白胶，复发率高于缝线组，提示使用纤维蛋白胶可能提高翼状胬肉复发率，原因为纤维蛋白凝块增加胶原沉积和瘢痕组织形成。

5 结论

目前的文献资料证明，翼状胬肉的新的手术方法使复发率降低、手术时间缩短、术后恢复加快、并发症的发生率降低，达到了预计的良好疗效。CA术后胬肉复发率低且有较好的美容效果;尽管AMT治疗复发性胬肉的复发率较高，但在CA不可行或禁忌时，AMT仍是较好的选择;至于术中是否应用MMC，则应当慎重选择;纤维蛋白胶是近来出现在翼状胬肉手术中的新物质，具有简化手术过程和减少术后疼痛的作用，并且可以缩短术后患眼局部使用激素的疗程。目前主要的问题是纤维蛋白胶的费用以及潜在的移植后感染风险，纤维蛋白胶降低胬肉复发率的远期安全性有待进一步研究证实。

1 Fernandes M，Sangwan VS，Bansal AK，Gangopadhyay N，Sridhar MS，Garg P，et al.Outcome of pterygium surgery:Analysis over 14 years［J］.Eye(Lond)，2005，19(11):1182-1190.

2 Frucht-Pery J，Raiskup F，Ilsar M，Landau D，Orucov F，Solomon A.Conjunctival autografting combined with low dose mitomycin C for prevention of primary pterygium recurrence［J］.Am J Ophthalmol，2006，141(6):1044-1050.

3 Moriarty AP，Crawford GJ，McAllister IL，Constable IJ.Severe corneoscleral infection:A complication of beta-irradiation sclera necrosis following pterygium excision［J］.Arch Ophthalmol，1993，111(7):947-951.

4 Rubinfeld RS，Pfister RR，Stein RM，Foster CS，Martin NF，Stoleru S，et al.Serious complications of topical mitomycin C after pterygium surgery［J］.Ophthalmology，1992，99(11):1647-1654.

5 Hirst LW.The treatment of pterygium［J］.Surv Ophthalmol，2003，48(2):145-180.

6 Ang LP，Chua JL，Tan DT.Current concepts and techniques in pterygium treatment［J］.Curr Opin Ophthalmol，2007，18(4): 308-313.

7 Ozer A，Yildirim N，Erol N，Yurdakul S.Long-term results of bare sclera，limbal-conjunctival autograft and amniotic membrane graft techniques in primary pterygium excisions［J］.Ophthalmologica，2009，223(4):269-273.

8 Kucukerdonmez C，Akova YA，Altinors DD.Comparison of conjunctival autograft with amniotic membrane transplantation for pterygium surgery:surgical and cosmetic outcome［J］.Cornea，2007，26(4):407-413.

9 Akinci A，Zilelioglu O.Comparison of limbal-conjunctival autograft and intraoperative 0.02% mitomycin C for treatment of primary pterygium［J］.Int Ophthalmol，2007，27(5):281-285.

10 Biswas MC，Shaw C，Mandal R，Islam MN，Chakroborty M.Treatment of pterygium with conjunctival limbal autograft and mitomycin C——a comparative study［J］.J Indian Med Assoc， 2007，105(4):200，202，204.

11 Tananuvat N，Martin T.The results of amniotic membrane transplantation for primary pterygium compared with conjunctival autograft［J］.Cornea，2004，23(5):458-463.

12 Luanratanakorn P，Ratanapakorn T，Suwan-Apichon O，Chuck RS.Randomised controlled study of conjunctival autograft versus amniotic membrane graft in pterygium excision［J］.Br J Ophthalmol，2006，90(12):1476-1480.

13郑新富，许素珍，郑新朋，洪秀英.不同术式治疗翼状胬肉临床观察［J］.眼外伤职业眼病杂志，2007，29(5):398-399.

14 Mejía LF，Sánchez JG，Escobar H.Management of primary pterygia using free conjunctival and limbal-conjunctival autografts without antimetabolites［J］.Cornea，2005，24(8):972-975.

15 Oguz H，Kilitcioglu A，Yasar M.Limbal conjunctival mini-autografting for preventing recurrence after pterygium surgery［J］.Eur J Ophthalmol，2006，16(2):209-213.

16 Sharma A，Gupta A，Ram J，Gupta A.Low-dose intraoperative mitomycin-C versus conjunctival autograft in primary pterygium surgery:long-term follow-up［J］.Ophthalmic Surg Lasers，2000，31(4):301-307.

17刘祖国.眼表疾病学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:359-367.

18 Kenyon KR，Tseng SC.Limbal autograft transplantation for ocular surface disorders［J］.Ophthalmology，1989，96(5):709-722.

19宋伟涛，夏晓波，邝国平，朱俊东，武正清.自体角膜缘干细胞移植与结膜瓣转位治疗翼状胬肉的对比研究［J］.眼科新进展，2009，29(5):376-378.

20 Young AL，Leung GY，Wong AK，Cheng LL，Lam DS.A randomized trial comparing 0.02%mitomycin C and limbal conjunctival autograft after excision of primary pterygium［J］.Br J Ophthalmol，2004，88(8):995-997.

21 Ti SE，Chee SP，Dear KB，Tan DT.Analysis of variation in success rates in conjunctival autografting for primary and recurrent pterygium［J］.Br J Ophthalmol，2000，84(4):385-389.

22 Kim JC，Tseng SC.Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas［J］.Cornea，1995，14(5):473-484.

23 Kucukerdonmez C，Akova YA，Altinors DD.Vascularization is more delayed in amniotic membrane graft than conjunctival autograft after pterygium surgery［J］.Am J Ophthalmol，2007，143 (2):245-249.

24 Katircioglu YA，Altiparmak UE，Duman S.Comparison of three methods for the treatment of pterygium:amniotic membrane graft，conjunctival autograft and conjunctival autograft plus mitomycin C［J］.Orbit，2007，26(1):5-13.

25 Potério MB，Alves MR，Cardillo JA，José NK.An improved surgical technique for pterygium excision with intraoperative application of mitomycin C［J］.Ophthalmic Surg Lasers，1998，29(8): 685-687.

26 Frucht-Pery J，Raiskup F，Ilsar M，Landau D，Orucov F，Solomon A.Conjunctival autografting combined with low-dose mitomycin C for prevention of primary pterygium recurrence［J］.Am J Ophthalmol，2006，141(6):1044-1050.

27 Ma DH，See LC，Hwang YS，Wang SF.Comparison of amniotic membrane graft alone or combined with intraoperative mitomycin C to prevent recurrence after excision of recurrent pterygia［J］.Cornea，2005，24(2):141-150.

28 Koranyi G，Seregard S，Kopp ED.The cut-and-paste method for primary pterygium surgery:long-term follow-up［J］.Acta Ophthalmol Scand，2005，83(3):298-301.

29 Srinivasan S，Dollin M，McAllum P，Berger Y，Rootman DS，Slomovic AR.Fibrin glue versus sutures for attaching the conjunctival autograftin pterygium surgery:a prospectiveobserver masked clinical trial［J］.Br J Ophthalmol，2009，93(2):215-218.

30 Bahar I，Weinberger D，Dan G，Avisar R.Pterygium surgery:fibrin glue versus Vicryl sutures for conjunctival closure［J］.Cornea，2006，25(10):1168-1172.

31 Ozdamar Y，Mutevelli S，Han U，Ileri D，Onal B，Ilhan O，et al.A comparative study of tissue glue and vicryl suture for closing limbal-conjunctival autografts and histologic evaluation after pterygium excision［J］.Cornea，2008，27(5):552-558.

32 Bahar I，Weinberger D，Gaton DD，Avisar R.Fibrin glue versus vicryl sutures for primary conjunctival closure in pterygium surgery:long-term results［J］.Curr Eye Res，2007，32(5):399-405.