糖尿病酮症酸中毒并急性胰腺炎21例临床观察

麦志明

(佛山市南海区大沥医院,广东 佛山528231)

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)患者有一部分合并急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)[1-2],这样症状之间有重叠,极易片面性诊治,如果在抢救时忽视,将对患者的抢救、护理造成更大难度。本研究中,笔者对糖尿病酮症酸中毒并急性胰腺炎患者进行了综合救治,并做了回顾性分析,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年1月—2011年6月在本院收治的DKA合并AP患者21例(男12例/女 9例),年龄 25～65岁,平均年龄(46.1±7.2)岁。其中76.19%(16例/21例)有糖尿病病史,23.81%(5例/21例)无糖尿病病史,9.52%(2例/21例)有胰腺炎病史。患者临床出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐;其中腹痛部位在中上腹偏左33.33%(7例/21例),中上腹61.90%(13例/21例),发生腹胀66.67%(14例/21例),发热38.10%(8例/21例)。辅助检查:血糖:13.5～24.8mmol/L;血淀粉酶:295～1665μ/L;尿淀粉酶:997～ 1 560μ/L;二氧化碳结合力(CO2-CP):7.4～19.2mmol/L;血钠:128.7～136.6mmol/L。白细胞(WBC):(11.38～20.56)×109/L。21例患者中有52.38%(11例/21例)胆固醇升高,为5.82～6.85mmol/L;80.95%(17例/21例)甘油三酯升高,为5.4～13.2mmol/L。腹部B超57.14%(12例/21例)胰腺外形增大。

1.2 方法

1.2.1 抢救措施

给患者使用床边心电监护仪,动态观察患者的血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度、体温,并根据血压、尿量、血糖变化随时调整滴数,准确记录24h出入量,定时测定血、尿淀粉酶的变化,必要时做血气分析,为治疗用药提供依据;密切观察患者的皮肤、黏膜、声调等,如发现患者心率明显加快至140～160次/min,呼吸加快加深,这说明酮症酸中毒症状[3]仍未改善,应及时调整输液速度。

1.2.2 腹痛、腹胀的处理

注意观察胃肠减压装置是否有效,防止引流管折叠影响效果,同时应密切观察并记录引流物的量及性质,重点观察有无全腹压痛及反跳痛等腹膜刺激症状的出现,防止病情进一步恶化。保持胃肠减压管通畅,选用16号硅胶胃管引流,出现引流不畅时定期以离心方向挤捏,以免食物阻塞胃管,保证引流液大于70mL/24h。密切观察腹胀、腹痛情况,如腹痛的性质和程度,有无腹肌紧张、压痛和反跳痛,肠鸣音情况。在观察腹胀腹痛这二项指标中,腹胀的程度往往更能反映病情严重程度,因此,我们要每1～2h给患者测腹围1次,如腹围前后径大于左右径时,预示病情严重,要立即通知医生处理。

1.2.3 维持体液平衡

建立3条静脉输液通道,一条用于生长抑素思他宁微泵持续静脉推注,一条为胰岛素调节血糖用[4],锁骨下静脉置管用于长期液体及静脉营养液静滴使用,液体中加入药物时注意配伍禁忌,准确调整补液量与速度,保证在规定时间内完成输液量,保持机体电解质代谢平衡。护理过程中应注意观察动态变化及疗效评估,指导重症急性胰腺炎早期液体治疗。

1.2.4 口腔清理

由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱,抵抗力降低,暂未进食,因而细菌可在口腔内迅速繁殖,易致口腔气味重,进而产生炎症、溃疡等,通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。口渴、口干时给予温开水湿润口腔口唇。

1.2.5 皮肤清洁

急性期患者要绝对卧床休息,协助做好各项生活护理,满足患者需要,协助取舒适的半卧位或弯腰曲膝侧卧位,利于呼吸,减轻疼痛。定时翻身,避免皮肤受压,防压疮发生及肺部感染,注意保暖,避免烫伤。

1.2.6 心理辅导

糖尿病合并急性胰腺炎时,病情危重,并发症多,疾病的痛苦及刺激使患者及其家属对治疗信心不足[5-6]。由于糖尿病是长期慢性疾病,患者长期受疾病折磨,痛苦悲观,医护人员在工作中要多巡视病房,多关心患者,鼓励其配合治疗,增强与疾病作斗争的信心。

1.2.7 饮食调配

对患者进行饮食方面的健康宣教时要求有针对性,并注意宣教的力度和广度。禁食期间应使患者明白进食后刺激胰腺分泌胰液,胰管压力增高,不利于炎症的消除,待腹痛、腹胀消失、血尿淀粉酶降至正常后3～5d,可先给患者试饮温开水20～30mL,2h1次,如无不适,6h后给患者进食不含蛋白质和脂肪的流质,如面汤、米汤,少食多餐,每次100mL,每天5～6次,1周后改进食不含蛋白质和脂肪的半流质食物,如面条、稀饭。2个月后可进食低脂、低蛋白饮食。

2 结果

患者入院后 85.71%(18例/21例)在 24h内纠正DKA,14.29%(3例/21例)患者在48h内控制DKA。患者3～5d AP病情控制,5～10d腹痛消失,血尿淀粉酶恢复正常。患者住院周期为10～21d,平均住院(14.1±3.2)d。

3 讨论

DKA与AP同为内科急症,临床症状也有重叠,故易误诊[7-8]。临床主要表现[9-10]为腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸、低血压或休克;多数有中上腹压痛、腹胀,少数病例有腹水、肠梗阻、Cullen征等。研究表明DKA合并AP死亡率高达40%以上,若救治不及时死亡率高达50%以上,合理治疗,严密护理,是提高救治率、降低死亡率的关键[11-12]。

在本次研究中,笔者对糖尿病酮症酸中毒并急性胰腺炎患者进行抢救、维持体液平衡、口腔护理等综合干预。结果患者入院后85.71%(18例/21例)在24h内纠正 DKA,14.29%(3例/21例)患者在48h内控制 DKA。患者 3～5d AP病情控制,5～10d腹痛消失,血尿淀粉酶恢复正常。提示合理治疗,严密综合护理,是提高救治率、降低死亡率的关键。

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