临床路径在颅脑损伤患者健康教育中的应用与效果

马修堂 楚燕萍 薛蓓蕾 闫玮娟

(济南军区青岛第二疗养院，266071)

颅脑损伤是由于创伤所致的脑部损伤，可导致意识丧失、记忆缺损及神经功能障碍，其原因在战时多为火气伤、利器伤、爆炸伤、工事或建筑物倒塌的撞、压伤等；在和平时期主要是交通事故、工伤、运动损伤、跌倒、利器伤等。我国20世纪80年代进行的六大城市神经系统疾病的流行病学调查，颅脑损伤的患病率为783.3/10万人口，仅次于脑血管病。轻度、中度、重度颅脑损伤的病死率，分别为0、7％和58％，而致残率分别为10％、66％和100％。颅脑损伤占全身各处损伤的10％～20％，仅次于四肢伤，但病死率居首位[1]。康复治疗对脑损伤的治疗具有重要作用[2]。我康复中心在疗养院各级机关特别是在护理部和医务部的正确指导下，根据脑外伤的康复特点，制订具有针对性的临床路径式健康教育，观察临床路径式健康教育在颅脑损伤患者康复恢复期的疗效，探讨颅脑损伤恢复期康复的规范化护理模式。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009-03—2012-02经综合性医院住院急性期处置后病情稳定，需进一步康复而入我院康复中心的颅脑损伤患者76例。患者入选条件：①有明确外伤史，经头颅CT检查证实诊断；②年龄20～70岁；③存在肢体功能障碍；④语言沟通无障碍；⑤意识功能无障碍；⑥有良好的康复意愿，能积极配合训练者；⑦签署知情同意书；⑧住院满90 d。采用随机数字表法将上述患者分为实验组和对照组，两组患者一般情况及病情(表1)，表1中数据经统计学比较，在年龄、性别、损伤部位等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 健康教育方法 两组患者入院后均给予康复治疗整体护理干预。

对照组给予传统的健康教育：入院24 h内接诊护士对患者及家属进行康复专科常识掌握情况评估；康复治疗小组包括医生、护士、治疗师对患者进行康复初期评估，制定康复医疗方案；当班护士进行入院宣教，责任护士在患者住院期间随机介绍疾病相关知识，进行康复指导，出院时由当班护士进行出院指导。

实验组由责任护士按照临床路径对患者从入院到出院实施连续、动态、有计划的健康教育，定期进行评价和强化。科室根据相关文献[3-4]及我院健康教育工作模式和多年来治疗经验设计健康教育路径表，具体内容包括健康教育评估、评价，疾病相关知识、康复训练指导、心理调适技能及出院指导等，根据患者个人实际情况，在路径执行时间及内容上可稍作调整，各项目评价标准分为3个层次，分别是：①理解、掌握；②不完全理解、部分掌握；③不理解、未掌握。患者入院后，责任护士发放健康教育路径表，并详细讲解该表的特点、工作流程及所要达到的教育目标，取得患者和家属的理解和配合，同时完成入院时的健康教育内容，责任护士按照临床路径表进行评价，对健康教育效果不佳者反复强化，直到达到教育目标。健康教育路径表置于患者病历夹中，便于康复小组成员使用。护理组长或护士长每日查房时按照路径表内容进行抽查，了解患者及家属掌握情况，督促健康教育的落实；实验组负责人不定期通过问(如询问患者相关知识)、视(观察患者健康行为)、导(引导患者提问)、测(测量患者肢体康复指标值)等方法对临床路径表执行情况进行全程质量监控。

1.3 康复效果评价标准 分别于入院时、入院60 d及入院90 d时采用Fugl-Meyer运动功能量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)评定两组患者肢体运动功能；采用改良Barthel指数(modified barthel index，MBI)评定两组患者日常生活活动能力(ADL)。参照文献[5-7]设计患者对康复知识掌握情况调查问卷，分优、良、一般和差四个评价结果；设计对健康教育和医务人员满意度调查问卷，分为非常满意、满意、一般和不满意。

1.4 统计学分析 本研究所得计量资料以(x±s)表示，采用SPSS 15.0版统计学软件包进行数据分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果(表2～4)

两组患者入院时其FMA及MBI评分组间差异均无统计学意义(P＞0.05)，而在入院60 d及入院90 d时，发现两组患者FMA及MBI评分均较入院时有一定程度改善，并且上述指标均以实验组的改善幅度相对较显著，与对照组间差异具有统计学意义(P＜0.05)。通过问卷调查发现，实验组对康复相关健康知识的掌握情况及满意度均显著优于对照组(P＜0.05)。

表1 两组患者一般资料比较

表2 不同阶段两组患者瘫侧肢体FMA、MBI评分比较(分，x±s)

表3 两组患者康复知识掌握情况比较

表4 两组患者对健康教育和医务人员的满意度比较

3 讨论

健康教育是传授健康知识的重要途径，是整体护理的重要内容。颅脑损伤患者病情进展具有规律性，从软瘫期、痉挛期、恢复期到后遗症期，每一个阶段患者的临床表现、并发症及治疗需要各不相同，因此，如何提高患者对相关健康知识的了解，对其后续一系列康复干预均具有重要意义。传统的健康教育中，护士大多以自己的工作为中心来选择健康教育的时间、内容，通常采用填鸭式的教育方法，不评估患者的生理、心理状况以及对健康教育的需求[8]，临床路径理论和实践方法借鉴到健康教育领域，通过评估教育对象，理解其心理、生理及文化等需求，从而制定出针对性强、有序的健康教育路径，相对于传统健康教育，路径式健康教育在实施过程中更具有计划性、针对性和预见性[9-10]。

临床护理路径是以患者为中心，规范诊疗和护理行为的一种新的模式[11-12]。我疗养院康复中心是全军神经疾病诊疗康复中心，主要承接急性期处置后康复恢复期的颅脑损伤患者，借鉴临床路径的理论及实施方法，根据患者不同阶段存在的健康问题及治疗需求，把内容丰富全面的健康教育的各项内容(包括疾病相关知识、康复训练指导、心理调适技能、出院指导等)按计划实施，并在定期的小组康复评估会议中对健康教育的执行与效果进行评价，及时督促执行者在规定时间内完成。本研究中，入院时两组患者FMA及MBI评分组间差异均无统计学意义 (P＞0.05)；入院60 d、90 d后两组患者FMA及MBI评分均有一定程度改善，并且以实验组的改善幅度较显著(P＜0.05)，同时该组患者对健康知识的掌握情况亦显著优于对照组。提示在常规二级康复干预下辅以临床路径式健康教育，能促使患者及家属了解颅脑损伤康复的相关知识，认识到长期康复干预的重要性，最终促进肢体功能改善、生活质量提高[13-14]，其原因在于路径式健康教育从本质上扭转了传统康复教育缺乏质性评估的缺陷，创建了“指导、互动、合作”的新型医患关系。另外，如何提高患者满意度一直是临床中所关注的问题，在本研究的颅脑损伤恢复期实施路径式健康教育中充分体现了“以病人为中心”的医疗服务宗旨，让患者对康复训练的健康教育有一个全新的、正确的认识，让患者充分参与到康复计划中来，建立了最理想的共同参与型医患关系，患者的满意度大大提高。

总之，临床路径在颅脑损伤患者健康教育中的应用，丰富了患者的健康教育知识，使患者和家人建立了长期康复意识，提高了康复的依从性和主动性，从而进一步改善患者肢体功能与ADL，规范了健康教育行为，增进了护患的沟通交流，提高了护理质量，是一种行之有效的健康教育方式。

[1]倪朝明.神经康复学[M].北京：人民卫生出版社，2008：78.

[2]Foley NC，Zettler L，Salter KL，et al.In a review of stroke rehabilitation studies，concealed allocation was under reported [J].J Clin Epidemiol，2009，62(7)：766-770.

[3]郑舟军，戎燕，龚戬芳，等.路径式健康教育在脑卒中二级康复中的应用[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34(1)：47-49.

[4]闫玮娟，单守勤，楚燕萍，等.颅脑损伤患者恢复期康复专科护理入院评估的制定与应用[J].中国疗养医学，2012，21(5)：387-388.

[5]张冠雄，苏春霞，张建霞，等.家属康复教育对脑卒中后偏瘫患者康复效果的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32(11)：820-821.

[6]王潞平，田泽丽.具体指导下的家庭康复治疗对脑卒中偏瘫患者疗效的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2008，30(10)：704-705.

[7]戚妙芬.健康教育路径在手外科中的应用[J].中国实用护理杂志，2012，28(5)：62-63.

[8]张锦玉.我国护理健康教育模式的现状与发展[J].解放军护理杂志，2009，26(1A)：32-33.

[9]吴燕子，曹祝萍，马集云，等.对临床路径应用中若干问题的探讨[J].中国医院管理，2008，28(5)：23-24.

[10]苏晓萍，林伟斌，陈朝虹.回肠膀胱术患者造口自我护理的路径化健康教育[J].中华护理杂志，2011，46 (2)：124-126.

[11]梁娟.临床护理路径在癫痫病人健康教育中的应用[J].护理研究，2009，23(4)：1082-1083.

[12]张彬，黄风舞，阮顺秋，等.健康教育路径在脑瘫康复中的应用[J].中国康复理论与实践，2009，15(4)：368-369.

[13]Singh R，Venkateshwara G，Kirkland J，et al.Clinical pathways in head injury：improving the quality of care with early rehabilitation[J].Disabil Rehabil，2012，34(5)：439-442.

[14]李瑜，邢晓红，柴海云，等.社区康复对脑卒中患者肢体功能和日常生活活动能力的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32(7)：537-538.