结节性甲状腺肿合并甲状腺癌82例

项鹤彬，赵志军，李胜华，朱立峰，叶陈波，任建林，陈幼青

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌82例

项鹤彬，赵志军，李胜华，朱立峰，叶陈波，任建林，陈幼青

目的：探讨结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊治方法。方法：回顾分析82例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌临床资料。结果：657例患者中合并甲状腺癌82例,占12.5%；结节性甲状腺肿合并甲状腺癌质地较硬占11.0%（9/82），T3、T4升高占2.4%（2/82）；男性合并甲状腺癌为9.8%(11/112)、女性合并甲状腺癌为13.0%(71/545);术前影像学检查，657例患者钙化灶发生率为31.3%(206/657),82例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌钙化灶发生率为82.9%（68/82），其微钙化占97.1%(64/68)；在≥45岁和＜45岁年龄间，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生率分别为7.2%(39/542)和37.4%（43/115）。结论：结节性甲状腺肿钙化灶，尤其是微钙化灶的出现，对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断有重要意义；年轻患者出现结节性甲状腺肿合并结节的钙化，应警惕甲状腺癌的可能。

结节性甲状腺肿；甲状腺癌；钙化灶；微钙化

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌临床并不少见，近年来发病率上升明显，已成为增长最快的恶性肿瘤之一。本文回顾分析2001年11月—2011年11月收治的82例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的临床资料，并与同期的结节性甲状腺肿进行比较，以探讨结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊治方法。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组657例结节性甲状腺肿，均经手术病理检查证实。男112例，女545例；年龄19～79岁，平均53.4岁。首发症状均为甲状腺肿大或多发性结节，病程1周～10年，平均8.5个月。82例术中快速冰冻病理检查及术后常规石蜡切片均证实合并甲状腺癌，其中女性71例，男性11例；年龄19～62岁，平均40.5岁。

1.2 观察项目 657例患者术前均行彩色多普勒超声检查。观察甲状腺及结节的大小、形态，包膜是否完整，内部回声是否均匀，有无减弱回声区或无回声区，重点观察钙化灶的大小、分布及病变区的血流改变情况。甲状腺钙化按大小分，1型：微钙化，直径≤2 mm；2型：粗钙化，直径＞2 mm。甲状腺钙化按形状分，1型：斑点状、针尖样或砂粒样强回声；2型：团块状、条形或弧形强回声。甲状腺钙化按位置分，1型：内部；2型：边缘。术前常规行血清T3、T4、TSH甲状腺功能检测及喉镜检查。同时观察结节性甲状腺肿合并甲状腺癌在不同年龄段的分布情况。

1.4 治疗方法 本组657例均接受手术治疗，术中均行快速冰冻病理检查。对术中确诊为甲状腺癌的82例，均切除甲状腺峡部。其中行患侧甲状腺腺叶切除、对侧甲状腺部分切除术27例，患侧甲状腺腺叶切除术31例，甲状腺全切除术24例。76例行患侧中央区颈淋巴清扫术，即行颈总动脉内侧、甲状腺周围、气管食管沟间及部分上纵隔的淋巴结清扫。5例行患侧中央区淋巴结清扫，加患侧功能性淋巴结清扫。术后均长期服用甲状腺素片，并定期测定甲状腺功能，以调整用药剂量。

2 结果

657例患者中，术中快速冰冻切片及术后常规病理切片证实合并甲状腺癌82例,占12.5%，均为乳头状癌，其中微小癌56例(癌灶直径≤l cm)，占68.3%。

575例结节性甲状腺肿患者中表现为结节质地偏硬64例，占11.1%；82例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者中表现为结节质地偏硬9例，占11.0%。

575例结节性甲状腺肿患者中16例术前血清T3、T4轻度升高，占2.8%；82例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者中2例术前血清T3、T4轻度升高，占2.4%。

术前彩色多普勒超声检查,575例结节性甲状腺肿患者中138例发现钙化灶，占24.0%，其中微钙化灶41例,占钙化灶的29.7%；82例结节性甲状腺肿合并甲状腺癌患者中68例发现钙化灶，占82.9%，其中微钙化灶64例,占钙化灶的97.1%，62例钙化灶位于结节内部。

657例结节性甲状腺肿，男女合并甲状腺癌分别为11例、71例，发生率分别为9.8%(11/112)、13.0% (71/545)。

657例患者中，≥45岁542例，＜45岁115例。其中合并甲状腺癌分别为39例、43例，合并甲状腺癌发生率分别为7.2%(39/542)、37.4%（43/115）。

3 讨论

国内童彦初步报告结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生率为7.5%[1]。本组资料为12.5%，较5年前报告的7.7%有明显增长[2]。有人认为，甲状腺癌已成为近几年发病率增长最快的恶性肿瘤之一，且发病率沿海地区明显高于内陆地区[3]。研究认为，甲状腺癌的发生与电离辐射、低碘、高碘、雌激素水平有关。导致结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生率增高的因素，可能有如下几点：⑴社区医疗保健的发展，超声设施的普及，影像技术的提高，使许多隐匿性甲状腺癌被发现，尤其是许多微小癌被发现，这是结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的发生率增加的主要原因之一。⑵CT等放射性设备的频繁应用，导致对射线最敏感的甲状腺受到电离辐射增加，使甲状腺癌变增加。⑶碘盐的普及，一方面使内陆地区的缺碘状况得到有效改善，另一方面也导致了沿海地区的高碘状况的产生。

结节性甲状腺肿的发生与体内碘含量相对不足及促甲状腺激素（TSH）长期刺激有关。结节性甲状腺肿是TSH刺激引起甲状腺内不同部分的滤泡上皮增生、新的滤泡产生与复旧变化不一致而逐渐形成的。在甲状腺滤泡上皮增生的过程中，会出现乳头状增生和血管增生，前者有可能发生乳头状甲状腺癌。

结节性甲状腺肿合并甲状腺癌临床诊断较困难。一方面，发生率较低，临床上重视不够。另一方面，其本身缺乏较有意义的临床鉴别指标，主要表现在：⑴结节性甲状腺肿合并的甲状腺癌多为微小癌，甚至隐灶癌，临床淋巴结转移的发生率低。⑵由于结节性甲状腺肿合并的甲状腺癌多为微小癌，使得临床上很难触及真正伴有癌灶的结节，以致临床医师很难凭手感等经验来鉴别结节性质，同时也给针吸细胞学检查带来困难。本组资料显示，常用于鉴别诊断的肿块质地和甲状腺功能检测，在结节性甲状腺肿是否合并甲状腺癌的诊断中无统计学意义。

文献报道，超声检查甲状腺癌钙化灶检出率达69.6%，而良性病例中钙化灶检出率仅为18.5%[4]。本组资料显示，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的病例中钙化灶检出率为82.9%，其中多为微钙化。显著高于结节性甲状腺肿的24.0%。提示钙化灶尤其是微钙化灶的存在，对鉴别结节性甲状腺肿是否合并甲状腺癌有较大的价值。

通过对本组657例结节性甲状腺肿资料的回顾分析，发现以斑点状、针尖状或砂砾状为主要表现的甲状腺结节微钙化（直径≤2 mm）占结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的94.1%(64/68)；发现为团块状、条形或弧形为主要表现的粗钙化（直径＞2 mm）占结节性甲状腺肿的70.1%(97/138)。提示钙化大小与结节的良恶性有关。对于结节内部及周边的粗钙化，以往认为多为良性结节。本组有4例粗钙化结节被手术证实为癌性结节，提示粗钙化结节也有恶性可能。

本组资料显示，结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的钙化多表现为结节内部钙化，占钙化结节97.1%(66/ 68)，而单纯结节性甲状腺肿结节内部钙化仅占29.7% (41/138)。提示钙化的位置与结节的良恶性也相关。

有学者认为，对结节性甲状腺肿合并甲状腺结节钙化的年轻患者，应高度警惕甲状腺癌可能[5]。本组资料显示，年轻患者发生结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的比例较高。我们根据国际抗癌联盟对分化型甲状腺癌新的分期标准，以45岁为界，分析结节性甲状腺肿合并甲状腺癌在不同年龄组间分布状况。发现在≥45岁组和＜45岁组结节性甲状腺肿患者中，发生合并甲状腺癌的比例分别为7.2%(39/ 542)和36.4%(43/118),显示45岁以下年龄组发生合并甲状腺癌的概率较大。

我们认为，当结节性甲状腺肿出现钙化灶尤其是微钙化灶时，对结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的诊断有重要意义。当年轻患者出现结节性甲状腺肿合并结节钙化时，应高度警惕甲状腺癌的可能。

[1]董彦初.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌29例临床分析[J].长江大学学报（自然科学版），2011,8(3):142.

[2]项鹤彬,赵志军,陈剑峰,等.结节性甲状腺肿合并甲状腺癌诊治分析[J].中国肿瘤，2006,15(3):197.

[3]葛明华.甲状腺癌的临床诊治[M].北京：军事医学科学出版社，2010:15-16.

[4]杨洁瑾,陆雷群,陈玲.超声显示钙化灶对甲状腺良恶性结节鉴别的临床意义[J].上海医学,2011,34(5):364-366.

[5]秦华东,石臣磊,石铁锋,等.结节性甲状腺肿伴钙化与甲状腺癌关系的探讨[J].中国普通外科杂志,2008,17(11):1055-1056.

（收稿：2012-02-08 修回：2012-09-22）

（责任编辑 孔 棣）

R736.1

A

1007-6948(2012)06-0594-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.06.018

浙江省上虞市中医院肿瘤外科（上虞 312300）