络病辨证在冠心病血管内皮损伤中的应用

陈书杰

络病是指疾病发生、发展过程中各种致病因素伤及络脉导致络脉瘀滞，痹阻不通的一种病理状态。中医络病学说是中医学术体系的独特组成部分，始于《黄帝内经》，发展于张仲景，至清代叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”说及其理、法、方、药，形成完整的理论体系，标志着已经形成独特的病机理论。近代又有吴以岭著《络病学》一书，提出了“三维立体网络系统”［1］的络病学理论框架。

1 络病与血管病变的相关性

络脉是由经脉分出的纵横交错、网络全身的细小支脉，可联络全身脏腑、皮肤、肌肉，具有沟通表里、渗灌运行血气、贯通营卫、保证经气环流的功能。如《临证指南医案》云：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还清，是其常度”。故络脉是气血津液输布环流的枢纽。生理及病理上讲，络脉是人体运行气血最广泛的通路，正是由于络脉细小，分布广泛，具有渗濡灌注及血气运行缓慢的生理特点，决定了其在病理上易于阻滞而渗化失常，从而导致络脉空虚、络脉结滞、络脉损伤等病理变化，形成络病。络病理论的现代研究认为，络脉本身属由心、脉、血构成的“心脉血液循环系统”，与血管内皮细胞有密切相关性，能体现微循环状态［2］。近代吴氏提出了“脉络－血管系统病”这一概念，认为“络脉瘀阻/动脉粥样硬化”、“络脉绌急/血管痉挛”、“络脉瘀塞/血管堵塞或闭塞”乃这一系统疾病发生发展共同的病理环节［3］，这与冠心病的发病机制相吻合。一些研究者认为络脉瘀阻以血流动力学异常为主要表现形式，而血管内皮功能障碍则为络脉瘀阻的病理实质。络脉瘀阻可简单理解为血液的黏稠凝聚、动脉的硬化阻塞；络脉绌急是指各种原因导致的血管收引、挛缩、痉挛的状态；而络病失养是以血管内皮细胞及血管平滑肌细胞为基本的物质载体，这在一定程度上体现了冠心病“内皮损伤学说”的内涵。

2 冠心病络脉虚滞的病理基础

冠状动脉粥样硬化性心脏病是以冠状动脉粥样硬化为基本病理特征，导致血管腔的狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能改变（痉挛）致使心脏局限性缺血、缺氧或坏死的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。中医把本病归为“胸痹”、“真心痛”、“猝心痛”等范畴，其病位在心之脉络，总属本虚标实之证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中“阳微阴弦”是对胸痹心痛病因病机的高度概括，认为阳虚阴盛，阴盛之邪，上乘阳虚之胸，邪正相搏，痹阻胸阳，不通则痛。此阴盛之邪包括寒凝、瘀血、痰浊等无形或有形之邪。现代许多学者对冠心病的病机有不同的认识。黄修涛等［4］认为冠心病发生发展变化过程中的基本病机是“心气虚、心脉疲阻”。李洁等［5］根据精血同源，痰瘀相关的基本理论，论证了痰瘀互生既是病理产物，又是致病因素，始终贯穿于冠心病的整个发展过程。陈俊文［6］认为冠心病发病的关键是气虚，由气虚而导致血疲、痰阻、寒凝，最后形成心脉痹阻。曹洪欣等［7］认为痰瘀互结与冠心病直接相关，痰瘀互结证是冠心病的常见证候，因而提出痰瘀互结是冠心病发病的重要病理因素。笔者认为，根据本病有胸闷胸痛，反复发作，经久不愈的特点，符合中医“久病入络”和“久痛入络”的基本特征，所以，探讨在络病状态下的冠心病演变规律和治疗特殊性有重要的临床和学术意义。

络病辨证中胸痹的基本病理变化可总括为“络脉虚滞”。“虚”即指络中气血阴阳不足，络脉自身虚而不荣的病理状态。心气虚不能行血，心阳虚不能温通血脉，心脉失养而发心悸、喘促等症，此外还有全身乏力、气短等全身络虚不能濡养脏腑百骸的表现；“滞”则为血癖、痰浊、热结等痹遏胸阳、阻滞心脉的病理表现。寒邪内侵、饮食失调、劳倦内伤均可至瘀血、痰、湿等邪气停滞于心之脉络，痹阻胸阳，临床表现为心胸憋闷疼痛，甚者如刺如绞。冠心病病程长，反复难愈，在这一发病过程中，络脉虚滞是其关键，且“虚”、“滞”两个病理过程互为因果，贯穿冠心病始终。叶天士云：“至虚之处，便是留邪之地”。心气亏虚是冠心病发病的基本环节，直接导致心之络脉失于灌注濡养，致“不荣则痛”，其气血虚少又使邪气如瘀血、痰、湿邪停滞络中，痰瘀胶固，进一步损伤正气，形成恶性循环，加重病情。故“络脉虚滞”乃冠心病的基本病理变化，“心气亏虚、痰瘀阻络”则为本病的基本病机。

3 冠心病从络论治

根据冠心病“络脉虚滞”这一基本病理变化，应从“络虚”和“络滞”两个方面指导治疗。“久病延虚，攻邪须兼养正”，根据正虚和标实的主次轻重辨证论治，遣方用药，故治疗上当通补结合，通不致虚，补不留邪。

3.1 补虚养络 早在《灵枢·经脉篇》中指出：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。说明心气虚能引起心脉痹阻，导致血行不畅。故临床多用温阳补气，益气养阴，滋阴益肾为法施治冠心病。刘忠铭等［8］用益气温阳活血中药麝香心脑乐治疗345例冠心病临床观察，缓解心绞痛有效率为88.1%，改善心肌缺血总有效率为72.9%。刘爱萍等［9］采用益气活血化瘀方法，药用血府逐瘀汤加黄芪治疗冠心病取得了较好的效果。施敖听［10］采用益气养阴法为主治疗冠心病56例，总有效率在80%以上，心电图、血脂的理化指标亦见明显好转。

大量的基础药理研究也证实，益气养阴温阳等扶正补虚类中药多可防止心肌细胞钙离子的超载、改善心肌缺血和再灌注损伤、增加冠脉流量、有效清除氧自由等作用。如：黄精主要含糖类、氨基酸及多种黄酮类、蒽醌类化合物，具有强心，抗衰老，降血脂、血糖等多种药理作用；附子主要化学成分为生物碱类，且其含有剧毒成分。现代药理研究发现，附子具有强心、抗休克、抗缺氧、抗血栓、镇痛消炎等，效果显著。当归主要成分含有阿魏酸、当归多糖、藁本内酯丁烯基苯酞等40多种成分，具有修复缺血引起的心、脑、肾损伤，抗血小板聚集，抗心律失常，调脂和清除氧自由基作用；甘松主要成分为挥发油、萜类，现代研究

（本文编辑郭怀印）证实其有镇静、解痉、降压、抗心律失常、抑菌等作用。

3.2 祛邪通络 《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不同”，这里的“脉不同”指的是血瘀气滞、痰浊痹阻。痰源于津液凝聚，瘀成于血液运行迟缓。痰浊乃污秽流注血影响气血周流，血行迟缓，久病入络而成瘀；而瘀血阻滞，津液输布障碍，亦能导致津液停聚而成痰饮。痰瘀交阻，壅塞胸中，心脉痹阻，胸阳失展则发为胸闷胸痛。冠心病病变中胆固醇等在冠状动脉壁内膜下的沉积和局部的炎症反应，与有形之痰和瘀聚于心之络脉，阻碍气血运行的病机相似。

瘀血和痰浊作为冠心病的病理产物，同时也是重要的致病因素，即为致病之“邪气”。故认为祛邪通络乃治疗冠心病标实之证的主要大法，临床上应采用活血化瘀和祛痰利湿并重的方法。现代药理学研究证实，化痰祛瘀类药物可通过改善血管内皮功能、降低血脂和防止斑块形成、改善微循环、减轻炎症反应等机制防治冠心病［15］。活血化瘀药常用丹参、葛根、当归、三七、降香、红花、赤芍、川芎、郁金、延胡索等；祛痰利湿药常用瓜蒌、半夏、石菖蒲、胆南星等。此外，早在张仲景的《金匮要略》中就有对络病治疗首创虫蚁搜剔通络法，常用虫类药物有水蛭、全蝎、蝉蜕、蜈蚣、土鳖虫等。临床上需注意的是，应根据正虚和标实的主次轻重辨证论治，不可专注于祛邪。

纵观冠心病的发生发展过程，络脉虚滞是本病的基本病理变化，治疗上应以补虚养络与祛邪通络相结合的方法。探讨冠心病在络病状态下的演变规律和治疗特殊性，归纳总结相关心脑血管疾病发生络病病理状态时治疗的普遍性，对提高临床治疗心脑血管疾病理论和实践水平具有极其重要的意义。

［1］吴以岭.络病学［M］.北京：中国科学技术出版社，2004：35；31；83－93.

［2］王永炎，杨宝琴，黄启超.络脉络病与病络［J］.北京中医药大学报，2003，26（4）：1.

［3］吴以岭.络病与血管病变的相关性研究及治疗［J］.中医杂志，2006，47（3）：163－165.

［4］黄修涛，徐木林.冠心病“病证同一”与辨证思维模式［J］.辽宁中医学院学报，2001，3（1）：14－15.

［5］李洁，解品启，王英震.冠心病心绞痛从痰癖论治［J］.陕西中医，2001，22（2）：96－97.

［6］陈俊文.略论冠心病的病机与治则［J］.陕西中医，1996，17（9）：407－408.

［7］曹洪欣，张华敏.痰癖互结与冠心病发病机理辨识［J］.中医药学刊，2001，19（6）：544－545.

［8］刘忠铭，戴绍东，林国珍，等.麝香心脑乐治疗345例冠心病的临床及实验研究［J］.中西医结合杂志，1988，8（6）：338－340.

［9］刘爱萍，花亚历，程英锐.益气活血治疗冠心病的体会［J］.山西中医，2007，23（2）：72.

［10］施敖听.益气养阴法为主治疗冠心病56例［J］.实用中医内科杂志，2005，19：159.

［11］王雍蓉.祛痰化瘀法辨治冠心病探讨［J］.上海中医药杂志，2011，45（10）：37－38.