知情同意制度落实技巧的探讨

骆秋郧 郑水平 黄丽丽

随着医疗事故争议发生与处理的复杂化，医疗事故争议已成为与各级政府要求极不和谐的音符，也困扰着医院管理阶层。为了确保医疗工作秩序的正常运行，有效减少医疗事故争议的发生，加强医患沟通日益重要。而充分履行知情同意制度，是医患沟通的重要组成部分，在减少医疗事故争议的发生中有着非常重要的现实意义。

《中华人民共和国民法通则》第九十八条规定:公民享有健康权，在医疗活动中，患者享受健康权时可表现在医疗知情权和选择权方面;同时，《中华人民共和国执业医师法》第二十六条规定:医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。因此，医疗机构在执行医疗活动时，应事先将有关医疗风险、医疗费用、病情及预后等情况如实告知患者或其家属。

近年来，笔者所在医院在上述国家法律框架内，根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》和省卫生厅《医疗机构病历书写规范》的有关要求，结合本院实际情况，在医疗护理活动中执行知情同意制度、履行告知义务方面，作了以下一些具体的要求。

1 强调告知的完整性

所谓完整性，即在患者整个医疗过程的每一个环节中，医务人员均须履行告知义务。主要体现在三个方面:(1)入院时的告知。患者入院时，首先由接诊护士按规定的内容向患者及其家属告知，包括科室基本结构、科室主任、护士长、入住的病房、主诊医师、责任护士、病房管理的基本要求等，同时将入院指南交患者或其家属，并交附联贴在入院首次护理记录单上，以示患方确已了解住院有关情况;其次，主管医生在书写完病历的病史部分后，应主动请患者或其家属阅示并签字认可;主管医生经询问病史和体检作出初步诊断后，及时将治疗方案告知患方，签署治疗方案知情同意书。(2)住院期间病情变化的告知。患者在住院期间，因病情的特殊出现病情变化，可能危及患者生命，主管医生应主动与患者或其家属进行沟通，告知患者目前诊疗过程中可能出现的情况、治疗方案的重大调整、后期检查、用药及医疗费用等方面的事宜，充分尊重患方的意见，取得其理解并支持医务人员的诊疗。(3)特检特治的告知。患者在住院期间根据病情，需行特殊检查治疗、特别用药，主管医生应履行告知义务。①手术同意书。拟行手术的患者(包括所有手术)均应填写。签字前，主管医生应将手术的目的、方法及可能出现的并发症逐条向患者或其家属说明，并按照现行全省统一的手术同意书格式填写，要求正面、反面均要有患方签字(明示是否同意的意见)且注明日期。②麻醉知情同意书。需施行麻醉手术的患者，均应填写。施行麻醉谈话时，麻醉师应将麻醉的目的、方法及可能出现的并发症逐条向患者或其家属说明，同样，按照现行全省统一的麻醉知情同意书格式填写，要求正面、反面均要有患方签字，明示是否同意的意见并注明日期。③输血同意书。近年来，国家对血液管理力度明显加强，血液质量管理已纳入法制化轨道，杜绝因输血引起的感染性疾病关系党的大政方针政策，关系人民的生命健康，医疗机构丝毫不得马虎。需输血患者在输血前，医务人员应明确输血指征，完善输血前的必要检验，将所选择的血液品种及输血可能再现的问题告知患方，以共同承担责任。④特殊检查治疗知情同意书。需要特殊检查治疗的患者填写，要求在实施特殊检查治疗前由主管医生提出，患方及主管医生、科主任依次签字。关于特殊检查和特殊治疗项目，笔者按照湖北省城镇职工基本医疗保险有关文件的规定，要求如下项目需填写特殊检查和特殊治疗知情同意书，并将特检特治有关情况向患方讲明:CT，MRI，动态心电图，体外振波碎石，高压氧舱治疗，彩色多普勒仪，血液透析，X－刀，γ－刀，直线加速器，血栓治疗，腹腔镜，单价在100元以上的其他物理检查(治疗)项目。⑤参加保险(包括各地医疗保险、工伤保险和各种商业保险)人员就医时，由于受保险条款的限制，要求使用乙类药品和医保目录以外的自费药品时，需事先告知，并填写相应的同意书。

2 强调告知的有效性

所谓有效性，必须是让医患双方均明白自己的权利和义务，以期在患者诊疗中相互配合，取得更好的治疗效果。应注意以下几方面:(1)必须让患方明白医务人员告知的内容、告知的目的。(2)经告知后，医务人员应将告知内容如实记录于病程记录中，谈话内容应经患方有关人员确认后签字以示认可。患方签字时，应有明确的意见、签名及日期。特别强调签署日期时，应完整，不仅有年、月、日，还应签到时、分。(3)在向患方告知情况签字时，若签字人非患者本人，则应事先出具委托书，由患者授权委托的人签字，同时要标示签字人与患者的关系与完整的日期。(4)对拟告病危(重)患者所开具的“病危(重)通知书”，在通知书中，应说明目前的病情及治疗意见，亦请患方签字，而且告病危患者要求通知书一式三份，分别交患方保留、送院医教科、贴于病历中。送医教科者应于病危通知书下达之时起2 h内完成，以便让医疗管理部门及时了解患者病情，协助处理。

3 强调告知的科学性

医务人员履行告知义务，既要说清楚该说的事情，又不至于对患者造成过重的心理压力或其他负面影响，这就要求医务人员在告知时讲究一定的技巧与方法。(1)要做到因人而异，增加谈话中的灵活性与亲切感。(2)在谈话中要认真听取患方的想法和意见，鼓励患方人员积极提供病症线索，协助医疗救治。(3)医务人员应本着谦虚的原则，不能盛气凌人，应增加沟通的知识性和通俗性。(4)要本着实事求是的原则，既不夸大也不缩小，确保沟通信息的真实与可靠。

在强调告知的同时，本院还制定相应的考核办法，对不认真执行知情同意制度的医务人员进行必要的经济处罚。本院近几年来的快速发展足以证明，医务人员充分履行医院知情同意制度，进行完整、有效、科学的医患沟通，能明显减少医疗事故争议的发生，使医院处于一个安定的工作环境中，医务人员情绪稳定，积极性高，反过来，也可安心为患者提供更优质的服务，促进了医院的健康发展。