鼻内镜下治疗难治性鼻出血51例

邬新明

鼻出血为耳鼻咽喉科常见急症之一，出血的原因很多，以局部原因多见。鼻出血诊断并不困难，但对于鼻腔深部出血的患者，要迅速而有效的止血并不容易。长期以来传统的治疗方法多采用凡士林纱条行前、后鼻孔鼻腔填塞，增加患者痛苦，且止血效果常不理想，多需反复填塞，易导致鼻腔感染等并发症的出现。据“常规鼻内镜检查未发现出血点，并经规范的鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未控制的鼻出血”，称之为难治性鼻出血［1］，亦有人称为顽固性鼻出血、隐蔽性鼻出血等。我科自2009年8月至2011年10月共收治51例难治性鼻出血患者，经鼻内镜下电凝和(或)局部填塞治疗，获得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 51例患者中，男27例，女24例，年龄32～72岁，平均48.3岁，均为单侧鼻腔出血，15例(29.4%)患者有高血压病史或入院后诊断为高血压病。所有患者均排除凝血功能障碍等血液系统疾病。48例经鼻内镜检查发现有明确出血点，其中嗅裂鼻中隔部26例(51%)、下鼻道顶部17例(33.3%)、中鼻道后部7例(13.7%)，部位不明者1例(2%)。

1.2方法 患者入院后作常规检查及全身状况评估，如有休克、高血压危象等可危及生命之病症，先抗休克及控制血压，如患者伴有活动性鼻出血，同时处理鼻出血。所有患者均在局麻下进行，取仰卧位，用地卡因/肾上腺素棉片充分收缩，麻醉鼻腔黏膜。应用吸引器开路，鼻内镜下寻找出血点，依次检查嗅裂、中鼻甲后端、蝶腭动脉供血区，鼻中隔后段、下鼻道，找到后予电凝再行止血纱布、Merocel高膨胀止血棉(美国Medtronicxomed公司生产)行鼻腔填塞，未找到出血点的患者对可疑出血部位行填塞或观察不予填塞，等待下次出血后立即行鼻内镜检查，再行电凝及填塞治疗。

2 结果

51例患者中，42例予以双极电凝烧灼+止血纱布+Merocel填塞(82.4%)，其中40例1次治愈;5例予以止血纱布+凡士林纱条 +Merocel填塞(9.8%)，其中3例1次治愈;4例予以止血纱布+Merocel填塞(7.8%)，其中3例1次治愈。电话随访3个月，1次治愈46例(90.2%)，2次治愈5例(9.8%)，无1例出现鼻中隔穿孔等并发症。

3 讨论

首先，在暴露术野方面，因为难治性鼻出血患者经鼻腔填塞等治疗后鼻黏膜多肿胀，常有擦伤而出血创口出血，需用含较高浓度肾上腺素液的地卡因棉片行鼻黏膜麻麻醉，我们常用25 ml1%地卡因液体中加肾上腺素4支，这一剂量不会引起心血管系统有意义的变化［2］。术前充分收缩鼻黏膜，对于寻找出血点至关重要，而顺利找到出血点，是治愈鼻出血的关键。如遇鼻道狭窄患者，我们常行鼻甲骨折移位或采用直径1.7 mm内镜下寻找出血点。

其次，对于出血点的判断。如患者出血较剧，需用大号的吸引器迅速吸除鼻腔残留血块，根据血流方向大致判断出血区域，再换用小号的吸引器至较狭窄区域寻找出血点。因患者仰卧位，血流自前往后流，我们通常以中鼻甲后端为标志，观察血流位于鼻道侧还是嗅裂侧，再逆血流方向边吸边寻找出血点，常能找到出血源头。对于有些鼻出血时伴有内眦部出血的患者，常常为下鼻道顶靠近鼻泪管开口处出血，应重点检查该部位。以上出血多为动脉性出血，动脉性的出血点局限，通常高出周围黏膜，呈“火山口”样出血点，出血呈搏动性，严重者可如小喷泉状，而由黏膜糜烂引起的出血，其出血范围弥散，特别是经前鼻孔填塞后，鼻腔黏膜呈擦伤样改变，我们需仔细判断，如误认为鼻腔原发出血点处理，易导致治疗失败。

对于电凝后的鼻出血创口，我们常规用止血纱布敷贴其表面。止血纱布应用在鼻出血电凝止血后填塞，可起着压迫止血作用，在创面表面形成保护性的凝胶，促进伤口愈合［3］。止血纱布为可吸收材料，不需取出，所以还可避免抽鼻腔填塞物时与伤口摩擦引起的再次出血。

嗅裂鼻中隔区域的出血有时因出血点位置过高，还有一些下鼻道顶壁出血而下鼻道较为狭窄，下鼻甲骨较坚实的患者，电凝较为困难，我们常用吸引器先将出血点的栗粒状突出部位搔刮平整，再用止血纱布行局部填塞，再予以细小凡士林纱条加压止血纱布，总鼻道再填以Merocel以固定上述填塞物，Merocel高膨胀止血棉质地柔韧，对鼻腔黏膜刺激损伤小，不影响局部血循环，填塞后鼻腔局部疼痛及头痛、反应性水肿等症状较轻［4］，以后拔除Merocel止血绵时，有止血纱布相隔，不与出血部位摩擦，也从一定程度上减少了再次出血的几率，这些患者虽未行电凝治疗，也常能获得良好疗效。

上述病例中其中有1例患者表现为左侧鼻腔反复短暂出血3月，外院多次行鼻腔填塞，考虑左侧利特尔区黏膜糜烂，后经两次该区域的微波治疗仍不能治愈。我科收入住院后排除高血压病等内科疾患，发现患者每次出血为凌晨2、3点钟，出血发作时立即检查出血又停止，出血为每次持续约10数秒钟。我们考虑为左侧鼻腔隐蔽区域出血，予以止血纱布行左侧嗅裂区、左侧中鼻道后总鼻道再填以Merocel后治愈，电话随访3月未再出血。所以，鼻内镜下电凝止血和(或)鼻腔填塞综合治疗鼻出血是一种安全、有效的止血方法。

［1］杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(5):360-362.

［2］王荣光，许庚，郭宝煌.鼻内窥镜手术图解.北京:解放军出版社，1998:40-41.

［3］钟庭彬，黄明燕，徐浩文.鼻内镜下电凝止血结合填塞数字纱布治疗难治性鼻出血疗效观察.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22(2):91-92.

［4］陈苏桂，高雪萍.不同止血材料在鼻出血填塞中的应用及其生物学特性.中国组织工程研究与临床康复，2008，12(32):6358-6360.