某院腰椎间盘突出症临床路径的实施效果分析

邓玉宏，王 忠

（石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008）

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用[1]。卫生部 2009年底启动医院临床路径管理试点工作，并制定出22个专业112个病种的临床路径，目的是为了加强医疗质量管理，提高诊疗效率，降低患者的医药费用，减少“过度医疗”。

临床路径在新疆部分医院也开展了试点实施，某院对照国家试点方案，回顾该院病历，查阅相关文献，组织专家访谈及专家论证，设计出适宜的后路椎间盘镜手术(MicroendoscoPic Discectomy, MED)治疗腰椎间盘突出症的临床路径，并在该院进行临床预实施，并根据临床反馈信息对该路径进行调整，通过多次论证之后，最终确定临床路径。随后制定出具体的实施方案，并对相关人员进行培训，从2010年开始将收治需行MED的腰椎间盘突出症患者纳入临床路径进行管理。2010年7月～2011年7月，共完成后路椎间盘镜手术患者34例，其中4例由于手术方式改变等原因退出路径，其他30例执行临床路径管理模式，组成临床路径组；将2009年收治未按照临床路径管理的35例病例纳入对照组。临床路径组医疗全过程均按照临床路径进行管理，在入院后第1d～4d完成化验、常规检查和术前准备等工作，并在第5d～6d实施手术。术后看护、治疗、功能恢复等均按临床路径表开展，明确具体实施人员与时间。组建临床路径监督小组，监督实施过程，处理变异病例，并作出必要的调整，直至患者出院，现进行回顾性研究并总结如下。

1 对象和方法

1.1 对象

2009年～2011年共收入实施MED手术的腰椎间盘突出症患者65例，均根据症状、体征、影像学、核磁共振等检查确诊，其中临床路径组30例，男14例，女16例，平均39.3岁；常规手术组35例，男20例，女15例，平均38.8岁。经统计学检验，两组患者性别、年龄上无显著差异，全部病例皆为单侧型，年龄＜50岁，无严重合并症。

1.2 研究方法

调取临床路径组和常规手术组的档案病历，汇总本研究所需目标值，如住院天数、住院费用、治愈好转情况等；调出出院患者随访记录，统计患者满意度，采用SPSS 17.0对相关数据进行统计分析。

2 结果

2.1 住院天数比较

将临床路径组与对照组的平均住院时间进行 t检验，差异有统计学意义（P＜0.05）；经t检验，对照组与路径组的术前住院天数差异无统计学意义（P＞0.05)；术后住院天数差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 对照组与路径组住院天数比较

2.2 住院各项费用比较

由表2可见，临床路径组平均住院总费用低于对照组的平均住院总费用（分别为 9 678.79元、11 630.03元），两组平均住院总费用比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。各项费用中，床位费、检查费减少幅度较大。

表2 对照组与路径组住院各项费用均数统计表 （元）

2.3 疗效比较

依据腰椎间盘突出症的诊断标准和疗效判定，如表3所示,临床路径组治愈28例, 占93.33%；好转2例, 占6.67%；常规手术组治愈30例，占85.71%，好转5例，占 14.29%。两组治愈率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 对照组与路径组疗效比较

2.4 满意度比较

对照组与路径组满意度总体方差齐性（F=3.370，P=0.057），经t检验，两组满意度差异有统计学意义（P＜0.05），路径组的患者满意度高于对照组。

表4 对照组与路径组满意度得分比较

3 讨论

3.1 减少患者住院天数

实施临床路径可以规范诊疗流程、缩短术后无效住院时间，明显减少腰椎间盘突出症MED手术患者的住院天数，但与秦杰等报道的路径组平均住院天数 9.8d[2]仍存在一定差距。经分析，笔者认为本研究该院未对术前检查流程采取任何特殊干预，各项检查的预约时间和检查结果回馈时间均较长。本研究临床路径组费用降低直接得益于床位费用的明显降低（因住院时间缩短），另外，使各项检查规范化也使得检查费用得到降低。表明建立标准化、规范化和程序化的疾病诊治计划，可以明显控制病人住院费用，降低患者就医费用。

3.2 提高医疗质量和患者满意度

通过对临床路径组和对照组患者治疗效果相关指标（治愈率）的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明采用临床路径的病例治疗效果较好，医疗质量得到提高。此外，该院制定的患者版临床路径通俗易懂，使患者可以对自己所患疾病的病因、发病机制、临床症状及诊疗计划有所了解，能更好地理解医方采取的诊疗措施及医嘱，尽可能地消除医患沟通时的专业障碍。本研究中路径组的患者满意度显著高于对照组。

3.3 存在的问题及建议

虽然本研究在住院天数、住院费用、疗效、患者满意度等方面取得了较好的效果，但在实施过程中也存在一些问题，比如临床路径仅针对整体诊疗流程，医生由于各种原因不愿改变用药习惯，临床路径对抗生素、激素之外的药物无法进行有效的规范，建议在以后的研究中尝试自主研发建立临床路径医嘱套餐，以控制药物滥用现象。其次，由于本研究该院使用的是纸质版路径文本，填写和变异记录一定程度增加了工作人员的工作量，今后，可探索将临床路径与医院现有系统进行整合的方式，如电子病历与医师文本相结合，并在病程中反映患者的变异，形成资源共享，节省人力资源，加强医疗质量的过程管理。 第三，虽然本研究结果与国内相关研究存在一定差距，但本研究结果有利于某院其他病种临床路径的推行，仍有很大改进的空间。第四，临床路径源自美国等西方发达国家，以实行疾病诊断相关分类（Diagnosis Related Groups，DRGs）为前提，而目前国内尚未全面实行DRGs，不同地域的医保政策差别也很大。因此，通过临床路径来控制患者住院费用还存在一定困难，如何在现行体制下合理控制单病种费用，需要进一步研究和探索。

[1] 卫生部.临床路径管理试点工作实施方案[EB/OL].(2011-07-18)[2012-3-10].http://baike.baidu.Com/view/2109245.htm.

[2] 秦 杰,李振宇,李丽霞,等.腰椎间盘突出症后路椎间盘镜手术临床路径的开发研究[J].中医正骨,2007,19(6):11-12.