卡培他滨联合螺旋断层放疗治疗术后复发及局部晚期直肠癌的护理

吕东阳

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，位居我国恶性肿瘤第4位［1］。直肠癌大多数发现时已属中晚期，尤其是肿瘤侵透全层或有区域淋巴结转移的患者，术后复发率为7%～85%［2］。术后复发及局部晚期直肠癌患者因某些原因不接受或不能耐受手术治疗，放射治疗同步化疗为该人群带来生存获益，具有较好的疗效。但放化疗会引起恶心、呕吐，乏力，手足综合征，白细胞、血小板减少及贫血等不良反应，因此，有效的护理措施能减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量。现将我科收治31例术后复发及局部晚期直肠癌患者口服卡培他滨与调强适形放疗治疗同步治疗的临床护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年10月-2012年3月我院收治的直肠癌术后局部复发无再次手术指征或拒绝再次手术及局部晚期不能手术的患者31例。所有患者均无远处转移，经病理学及影像学(CT或MRI、PET-CT)确诊。其中男19例，女12例;年龄42～70岁，平均(60±5.2)岁。病理类型:中低分化腺癌17例，中高分化腺癌6例;黏液腺癌8例。既往无放疗史，化疗者应用氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案。KPS评分＞70。治疗前血液分析、肝肾功能、离子、心电图检测结果无明显异常，无放化疗禁忌证。

1.2 治疗方法 31例患者均行螺旋断层放射治疗，放疗剂量为60～66 Gy/30～33 f。放疗第1天开始同步化疗，口服卡培他滨825 mg/(m2·d)，每天2次，每周5～7 d。治疗期间每周化验一次血常规、肝肾功能。放疗结束后继续口服卡培他滨化疗，2 000～2 500 mg/(m2·d)，分2次口服，第1～14 d，随后休息14 d，每3周重复1次，至病情进展或患者不能耐受。治疗前后常规予 CT或 MRI检查了解病灶情况，治疗结束1～3个月评价近期疗效。

1.3 疗效评价 按WHO疗效评定标准分为完全缓解(CR):肿瘤完全消失，至少维持4周以上，无新病灶;部分缓解(PR):肿瘤消退超过50%，至少维持4周且无新病灶出现;无变化(NC):肿瘤消退不足50%，或增大不足25%;病变进展(PD):肿瘤增大超过25%或出现新的病灶。总有效率RR=CR+PR。

1.4 不良反应 不良反应按WHO标准分为0～Ⅳ级。手足综合征按加拿大国立癌症研究所CTG常用毒性分级标准分级。Ⅰ度:麻木、感觉迟钝、无痛性肿胀或红斑，不影响日常生活;Ⅱ度:痛性肿胀或红斑，影响日常生活;Ⅲ度:湿性脱屑、溃疡、水泡和或疼痛，无法进行日常活动;Ⅳ度:蜕皮、脱甲、疼痛剧烈。

2 临床护理方法

2.1 心理护理 放、化疗前进行健康心理指导，使其树立战胜癌症的坚强信念，充分调动患者的主观能动性，让患者学会用积极的自我暗示来帮助自己建立良好的心境，减轻、缓解或消除不良的心理反应，积极配合治疗。对一些性格内向、心理素质较差的患者，护理人员应该主动深入地与患者交谈，引导启发，让患者把压抑在内心的想法倾诉出来，再根据患者特点进行有的放矢的心理疏导。

2.2 用药指导 用药前给予用药指导，卡培他滨825 mg/m2，每天2次，第1～14天。严格要求患者按时、按量服用卡培他滨片剂，早餐和晚餐后半小时内服用，服药时避免将药物碾碎，服用药物时尽量多饮水，确保每天饮水量在2 500 mL以上，以促进药物排泄，减少药物对人体的不良反应。不宜与牛奶、果汁和茶同饮。卡培他滨引起的腹泻有时比较严重，对出现严重腹泻者，及时报告医生，并密切监护。告知患者服药期间进食清淡、少渣、易消化的食物。

2.3 手足综合征的护理 指导患者进行肢体保暖;温水洗手和足，防冷水刺激;避免使用粗硬的织物，避免阳光直射、强冷风吹，睡觉时宜用枕头垫高上下肢，促进肢体的静脉回流;嘱患者不要搔抓局部皮肤及撕去脱屑，避免使用刺激性药物涂抹;局部皮肤出现水泡后要防止水泡破裂并应用抗生素预防感染。维生素B6可以有效地缓解症状。

2.4 骨髓抑制的护理 除遵照医嘱给予重组人粒细胞刺激因子等对症处理外，应保持室内空气清新，限制探视，防止交叉感染，严格无菌操作，每日紫外线消毒2次，每次30 min，并定期做空气培养，每日用1∶500含氯消毒液擦洗地面、窗台等。嘱患者注意保暖，预防感冒。给予易消化吸收营养丰富的高蛋白、高维生素、高热量饮食。患者碗筷餐前后煮沸消毒，食物经微波炉加热15 min后食用。嘱患者减少活动，避免意外碰撞，用软毛牙刷刷牙，注意有无出血倾向。避免使用阿司匹林或含阿司匹林的药物，应用升血小板药物，必要时输注血小板。贫血时应适当休息，可应用促红细胞生成素，明显时应输注红细胞，必要时吸氧。

2.5 恶心、呕吐的护理 一般常用托烷司琼5 mg化疗前30 min静脉输注，呕吐严重者可应用甲氧氯普胺及地塞米松。同时调节饮食结构，进清淡、易消化、含维生素丰富的饮食，避免辛辣刺激食物。化疗期间多饮温开水，以减轻药物对消化道黏膜的刺激。呕吐严重者禁水、禁食4～6 h，观察生命体征及监测水电解质平衡状态，静脉营养支持及维持水电解质平衡。

2.6 放射性直肠炎的护理 交待患者注意休息，避免疲劳;有充足的睡眠;养成定时定量进食及按时排便的良好习惯;避免进食高纤维素或其他对肠壁有刺激性的食物，宜少渣、低脂、少甜食及产气的食物;防止呼吸道感染所致的咳嗽等原因引起腹压过高;积极防治便秘，保持会阴部清洁，便后用温水洗净、擦干。腹泻严重时遵医嘱使用止泻药，思密达3 mg口服，3次/d，直至腹泻停止。必要时予输液纠正水电解质紊乱。出现便血时，云南白药0.5 g口服，4次/d止血治疗。

2.7 放射性膀胱炎的护理 放射性膀胱炎临床表现为排尿困难，伴有尿急、尿频、尿痛等症状，也可为无痛性血尿。嘱患者照射时保持膀胱充盈，平时多饮水，必要应用膀胱冲洗治疗。

2.8 造瘘口护理 保护造瘘口周围皮肤卫生，及时清除肠瘘分泌物，更换造口袋时用纱布及温开水清洗造口及其周围皮肤，由内向外擦，再彻底擦干。保持局部通风透气，消除异味。

3 结果

3.1 近期疗效 31例患者均完成化疗2～6个周期，能进行疗效评价及不良反应的评定。其中CR 5例，PR 20例，总有效率为80.65%。

3.2 不良反应 31例中主要不良反应为骨髓抑制、手足综合征、恶心呕吐、腹泻、放射性直肠炎及膀胱炎等。治疗过程有8例完成4～6个周期化疗的患者出现手足综合征，6例患者出现骨髓抑制，12患者出现恶心、呕吐，3例患者出现放射性肠炎，1例出现放射性膀胱炎，经积极治疗及综合护理后好转。本组患者治疗过程均顺利，没有因不良反应延长治疗时间，无不良反应相关死亡。不良反应见表1。

表1 卡培他滨联合螺旋断层调强放射治疗治疗晚期直肠癌的不良反应(例)

4 讨论

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，大多数发现时已属中晚期，常以综合治疗主。局部晚期直肠癌是指局部肿瘤巨大、浸润盆壁、肿瘤固定、失去了手术机会的直肠癌，对于这部分患者同步放化疗是标准的治疗方法，一部分患者通过同步放化疗可使局部病理分期降低，使不能手术患者变为可以手术，使治愈的可能性提高;对同步放化疗无反应的患者，则治疗仅为姑息性，治疗的目的仅为缓解症状，提高患者生活质量。直肠癌术后局部复发患者大多数已失去手术机会。复发患者往往有骶丛神经刺激症状，如会阴区下坠感，会阴部疼痛，臀部疼痛，下肢痛，便血及分泌物增多等。对于这部分患者行同步放化疗可以缓解症状，改善生活质量，延长生命。

卡培他滨是新一代口服氟尿嘧啶类药物，药理机制是其克服了应用传统药物不能区分正常细胞和肿瘤细胞的弊病，可以高浓度的聚集于肿瘤细胞，故具有靶向抗肿瘤的作用［3］。卡培他滨单药一线治疗晚期结直肠癌客观有效率达l8.9%，无进展生存期为5.2个月，总生存达13.2个月［4］。卡培他滨在晚期结直肠癌姑息治疗中的地位已不可动摇［5］。螺旋断层放射治疗系统(TOMO Therapy)集IMRT(调强放射治疗)和IGRT(图像引导放射治疗)于一体，以螺旋CT旋转扫描方式，结合高科技计算机断层影像导航调校，能够通过提高肿瘤靶体积照射剂量而取得较好的局部控制率，同时降低正常器官如膀胱、小肠、股骨头等的照射剂量，从而减轻放疗副反应。卡培他滨联合放射治疗能够有效降低直肠癌的病理缓解率，同时可降低卡培他滨的口服剂量，降低不良反应发生率［6-7］。卡培他滨联合放射治疗作直肠癌联合放化疗的标准方案。卡培他滨治疗的剂量限制性毒性主要是手足综合征(HFS)，文献报道总发生率低者约30%［8］，高者达64.8%［9］。卡培他滨治疗后出现HFS反应者，临床上有更高的客观缓解率，并有增加疾病控制率的趋势［5］。

本研究通过联合应用卡培他滨及螺旋断层放射治疗系统调强放射治疗，并结合有效的护理措施，结果总有效率为80.65%。在不良反应中，手足综合征发生率为34.78%，放射性直肠炎发生率为9.68%，未出现3级以上不良反应。先进的放疗技术和有效的护理措施能有效减轻放化疗的毒副反应，缓解临床症状，提高患者生活质量，有利于患者的预后和康复，延长患者生命。

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