鼻内镜下难治性鼻出血微创止血方法选择

毕颜辉 王黉遒 张 莉

吉林省四平市中心人民医院耳鼻喉科，吉林 四平 136000

随着鼻内镜技术的开展，很多微创的止血方法被应用，而且效果良好。我科近年来采用鼻内镜下不同微创止血方法治疗难治性鼻出血，获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 诊断标准 本组难治性鼻出血是指在排除外伤、血液病等有明确病因基础上，经常规前鼻镜检查未发现出血点，行规范的前或后鼻孔填塞仍未能控制的原发性鼻出血。

1.1.2 治愈标准 治疗后1个月内原部位无活动性出血。

1.1.3 一般资料 选取我院2008年1月－2011年8月间87例难治性鼻出血患者治疗情况进行分析，其中男56例，女31例，年龄18－83岁，平均50.2岁，均为单侧鼻出血，伴有鼻中隔棘突偏曲13例。87例均接受过前鼻孔填塞，其中39例曾行后鼻孔填塞。

1.2 仪器设备 0°及30°德国产stoze鼻内镜，配套手术器械及单、双极电凝系统。填塞材料为凡士林油纱条，膨胀止血海绵，可吸收止血凌及明胶海绵。

1.3 治疗方法 一般采用鼻腔黏膜表面麻醉，少数患者采用全麻。患者仰卧位，充分麻醉收缩鼻腔黏膜后，在鼻内镜下，吸引器吸除鼻腔分泌物及凝血块后，仔细寻找出血点，渗血部位先电凝处理，查到明确出血点后，即可采用不同方法止血。如为出血间歇期，则循总鼻道－鼻中隔－下鼻道－下鼻甲－中鼻道－中鼻甲－后鼻孔－鼻咽部－嗅裂的顺序从前向后，自下而上仔细检查鼻腔，并重点检查嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹隆部、中鼻道后上部，以及鼻中隔偏曲部位、蝶筛隐窝等区域，并可采用吸引管触探可疑部位诱发出血。如有必要，可结合中、下鼻甲骨折移位，以便充分显露出血部位，止血后再使鼻甲复位。止血后局部放置涂以红霉素眼膏的可吸收材料，一是可以保护黏膜，防止再出血，二是可以防止愈后局部粘连。放置不可吸收材料的一般在48小时左右取出。具体止血方法选择如下:

1.3.1 鼻内镜下双极电凝止血 选择标准:鼻内镜下能找到明确的出血点，而且双极电凝能有效处理。比如鼻中隔、鼻甲表面的出血点。

1.3.2 鼻内镜下单极电凝止血 选择标准:鼻内镜下能找到明确出血点，但双极电凝无法到位或不能有效处理。比如下鼻道、中鼻甲后端、鼻咽部、鼻中隔凹面的出血点。

1.3.3 鼻内镜下局部微填塞止血 选择标准:①位置深，在鼻内镜下虽窥及出血点，但行双极电凝及单极电凝止血均不容易到位或是容易损伤周围组织，比如位于嗅裂筛顶部动脉出血点;②鼻内镜下未发现明确出血点，行局部预防性填塞止血。

1.3.4 鼻内镜下蝶腭动脉电凝止血 选择标准:来源于蝶腭动脉供血区的出血，鼻腔填塞无效，出血间歇期，鼻内镜下未发现明确出血点。

1.3.5 鼻内镜下鼻中隔矫正联合电凝止血 选择标准:鼻中隔偏曲较重，①影响电凝止血;②出血点为鼻中隔凹面后缘或棘突黏膜表面血管破损出血。

2 结果

本组87例难治性鼻出血患者，1次治愈76例，2次治愈8例，3次治愈3例。行鼻中隔矫正术者7例，治愈后随访3～6个月原发部位无再出血、无并发症。

3 讨论

随着鼻内镜技术的广泛应用，杨大章等报道［1］证实，传统沿用已久的观念实际上并非正确。难治性鼻出血的出血点多位于嗅裂鼻中隔部、下鼻道穹窿中鼻道后上部，来源于Woodruff静脉丛的出血很少见，多为隐蔽部位的动脉性出血。鼻内镜下，对常见出血部位的检查，寻找到真正的出血点，才是治疗难治性鼻出血的关键，也是难点。难治性鼻出血患者来诊时一般有两种情况:第一，鼻腔出血较剧烈，我们常常无法从容的进行鼻内镜检查，而是先采用肾上腺素地卡因棉片表麻并收缩鼻腔黏膜，或是用油纱条、膨胀止血海绵先行填塞鼻腔，使出血减少，并为进一步的鼻内镜检查做准备。鼻内镜下，取出鼻腔填塞物后，使用吸引器吸引，并用棉片填塞嗅裂处及下鼻道，沿血流方向多可大致判断出血部位。嗅裂前部的出血，血液多先从前鼻孔流出，患者多有鼻腔前部出血的感觉，而出血点位于鼻腔中后端时，比如下鼻道及嗅裂后部，患者会感觉血向后流，所以患者的主观感觉有时也可以帮助我们寻找出血的方向。第二，患者来诊时，鼻腔无明显活动出血，有的还在当地医院经过一次或几次鼻腔填塞，所以我们在鼻内镜下清除分泌物及凝血块后，看到的往往是鼻腔黏膜的广泛破损、渗血，最好先把渗血部位采用双极电凝止血。然后，我们在鼻内镜下再对鼻腔仔细检查，出血点一般为“火山口”样的突起或是白色“粟粒”样的隆起，用吸引器轻触可以诱发明显的出血，而且这样的出血点周围黏膜多无明显损伤，原因是常规填塞并未对其进行有效的填塞。明确出血部位及出血点后，我们根据不同患者不同出血部位的特点，在鼻内镜下灵活地选择各种微创的止血方法。对于明确的出血点，只要双极电凝能够到位并能有效处理的，尽量使用双极电凝止血，因为双极电凝利用电凝头两极之间止血，范围集中，对周围组织损伤较小，效果肯定。对于部位较深尤其是带有一定角度的出血点，双极电凝常不能到达，或是操作不便，使用单极电凝止血则要方便得多。对于嗅裂部位的出血，有时因为出血点过高，勉强电凝，又容易损伤筛板，所以局部使用可吸收材料进行微填塞，就是比较好的选择［2］。而且有时候虽然未找到出血点，但在一些出血常见部位进行预防性填塞，也是可以选择的一种处理方法。对于出血点不明的后侧面鼻出血，如果填塞止血无效，那么选择鼻内镜下蝶腭动脉电凝止血就十分必要了，而且这种方法也日渐受到国内外学者的推崇［1－3］。对于合并较重鼻中隔偏曲的鼻出血患者，如果鼻中隔偏曲影响寻找出血点及止血，或是构成出血的原因，那么我们就会同时行鼻中隔矫正术，以达到彻底止血的目的。

［1］杨大章，程静宁，韩军，等。难治性鼻出血的部位与治疗［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，，2005，40(5):360－362．

［2］罗克强，杨大章，王娜亚，等。鼻内镜下动脉性鼻出血的综合治疗［J］．中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14(5):295－297．

［3］倪凌达，张玉君，朱华明，等。鼻内镜下蝶腭动脉电凝术治疗严重后段鼻出血［J］．山东大学耳鼻喉眼学报，2012，26(1):35－37。