我国基本药物制度的渐进主义改革框架

杨显辉樊玉录刘天峰于培明

我国基本药物制度的渐进主义改革框架

杨显辉1*樊玉录1刘天峰1于培明1

目的探讨我国基本药物制度的改革思路。方法运用渐进主义理论对我国基本药物制度改革提出建议。结果与结论渐进主义理论适用于我国基本药物制度改革。我国基本药物制度的改革应确立其法律地位，保持制度的延续性；渐进调整目标和基本药物目录；综合协调各利益集团的利益，采用渐进的思想对实施方案进行调整。

国家基本药物制度；渐进主义；调整

渐进主义是由林德布鲁姆提出的，该理论认为决策者在决策时应在原有合法政策基础上，采用渐进方式对现行政策加以修改，通过一连串小的改变，逐渐实现决策目标。该理论认为政策决策应坚持按部就班、渐变调适和稳重就变的原则，并协调多种政治力量达成某种调解，对原有政策的修改与补充[1]。一直被认为是西方国家行政决策的基本模式，对中国的改革也具有显著的适应性[2]。自1979年以来，我国对基本药物制度进行了三十多年的漫长探索。本文通过对基本药物制度的分析，认为渐进主义适用于基本药物制度改革，并基于渐进主义的角度提出了我国基本药物制度的改革框架。

1 我国基本药物制度概况

“基本药物”的概念是由WHO提出的，基本药物行动被作为基本医疗保健的主要内容之一[3]。我国基本药物制度的探索即开始于1979年参加WHO的基本药物行动计划。1992年，我国颁布了《制订国家基本药物工作方案》确立了基本药物的遴选，其目的是满足广大人民群众防病治病的基本需要。自1996年以来，我国的基本药物目录每两年更新一次；1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》将基本药物制度作为协调医药发展的重要手段。2007年，我国发布了《关于加强城市社区农村基本用药定点生产、使用和价格管理的通知》，试行基本药物定点生产和单独定价的政策，并通过将药品价格印在药品最小包装盒上来规范流通环节。

2 渐进主义与基本药物制度改革的适应性

渐进主义认为政策决策与方案制定过程的渐进性是由于受到政治、技术和现行计划的制约。我国基本药物制度改革同样存在着这些制约。

渐进主义认为渐进性也是由技术上的困难造成的。我国自1979年到2009年三十年的基本药物制度一度被认为“有目录没制度”[4]，即使后来的改革也被认为“基本药物制度比整个医改的设计都复杂”[5]。正是由于在基本药物制度设计上要受时间、信息等因素影响，不可能有足够的时间和智慧或其他手段了解所有方案，洞悉其后果。因此，随着基本药物制度的深入开展，其中的矛盾和困难会越多[5]，这也决定了基本药物制度要坚持边执行边修正的渐进主义。

决策的渐进性也是由现行计划的延续性所决定的。我国现行的基本药物制度由于完全摒弃了原有的基本药物目录和实施方案，导致了基层医疗机构的用药缺乏[6]，地方主义保护严重[7]等新问题的出现。因此，进行基本药物制度以后的调整必须重视原有政策的延续性，采取渐进的方式去解决问题，而不是采取激进的方式衍生新问题。

综上所述，渐进主义适合于我国的基本药物制度改革。依据渐进主义，结合我国的基本药物制度状况，笔者提出了以下调整框架。

3 我国基本药物制度的渐进主义调整框架

3.1 建立基本药物制度渐进调整的基础

基本药物制度渐进调整的基础是要确立其法律地位，保证政策的延续性。我国基本药物制度的三十多年的探索中，其制度内容在不断的改变，尽管得到了相关部门的高度重视，但始终没有上升到国家法律法规的层面，其执行力度也就大打折扣[8]。即使最近的相关政策也是以文件的形式下发的，关于基本药物制度的政策体系没有以法律法规的形式进行体现。

3.2 设定渐进推进的制度目标

基本药物制度的建立是一个渐进的过程，其目标的制定要考虑医药卫生体系建设、地区的差异性和实施过程的复杂性。我国现行制度仅安排不到两年的探索根本无法建立一套优良的基本药物制度体系，需要对基本药物制度的目标进行渐进的调整。基本药物制度本身包括了多个环节，并与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接，设定简单的目标不能保证制度目标的明确性。省级的集中网上公开招标采购和统一配送是相对独立的基本药物制度框架内的措施，而全部配备使用和零差率销售的措施要与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相互制约。依据目前的制度目标，“在2011年初步建立国家基本药物制度”分解为具体目标和阶段目标。具体目标包括全部实施集中采购配送以及基本药物的遴选、定价、报销和监测评价等其他环节；而阶段目标主要是针对使用环节，可设定为与医改体系相适应的配备使用目标。

3.3 进行基本药物目录的渐进调整

基本药物目录分出基层医疗机构部分，并由原来的2000余种缩减至307种后，非基层医疗机构的基本药物使用无章可循；各地区需要耗费大量人力、物力进行目录的增补以满足基层的用药习惯。因此，应尽快发布非基层医疗机构基本药物目录，以弥补基本药物目录调整中违背渐变调适原则带来的问题。在该目录的制定中，应参照原有的基本药物目录，按照一定的梯度进行调整，依据国际经验以及基本医疗机构目录经验对目录渐进进行调整，最终调适为最佳的目录。

3.4 推行利益协调的政策方案

一是逐步推行“带量采购”的招标采购。目前，各省依据各自的情况，实施了不同的招标采购方式，但实际的过程中不能收到预期的效果，而衍生了很多的招标过程的问题。“带量采购”通过一种药物只选择一家企业采购，使该企业在投标前就能比较准确地计算供货的数量及市场份额，便于计算成本并合理确定报价，有效地遏制了“药价虚高”[9]。由于该采购模式兼顾了生产企业、患者和决策部门的利益，符合渐进主义的利益集团协商妥协的决策理念。

二是将全部配备使用和零差率销售的方案分步实施。目前，我国“以药养医”的环境没有得到改变，尤其是基层医疗机构的门诊药品收入接近80%[10]。在这样的情况下全部配备使用和零差率销售基本药物无疑完全切断了医疗机构的经济来源，加上补偿机制不完善，这些严重损害了基层医疗机构和医务人员的利益。各地方政府和财政部门作为补偿机制的主要协调者和执行者，其有限的财政能力也与高需求的卫生改革需求相矛盾。

4 结语

渐进主义适应于我国基本药物制度改革，但在实践中并不排除其他决策模式。就渐进主义的角度来讲，我国基本药物制度建设应遵循循序渐进的原则，保持制度的延续性，综合协调各利益集团的利益，采用渐进的方法对实施方案和目标进行调整，尤其需要采取法律手段确立基本药物制度的法律地位，适度调整基本药物目录，并对各种实施措施进行渐进调整，以协调相关集团的利益诉求和适应我国医药卫生环境，切实推进基本药物制度改革。

[1] 胡象明. 公共部门决策的理论与方法[M]. 北京：高等教育出版社，2003：72-82.

[2] 曾婉玲. 论渐进模式对我国行政决策的影响[J].学理论，2009(15):31-32.

[3] 孙静. WHO基本药物概念与国家实践[J]. 中国卫生政策研究，2009,2(1):38.

[4] 佚名. 加快推进国家基本药物制度的建立[EB/OL]. http:// www.m oh.gov.cn/pub licfiles/business/htm lfiles/m ohyw zc/ s357/200903/39381.htm,2009-03-10/2011-06-16.

[5] 王世玲. 医改困局：基本药物制度“举步维艰”[EB/OL]. http://www.21cbh.com/HTM L/2010-3-17/168921.htm l,2010-03-16/2011-06-16.

[6] 王文海. 推行国家基本药物制度可能遇到的问题和解决办法[J].中国医疗前沿，2009,4(20):114.

[7] 山东药品配送事件反映出医药行业官商勾结情况严重，中国企业新闻网[EB/OL].http://www.e23.cn 2010-5-20.

[8] 蒯丽萍，陈盛新，裘雪友. 运用立法手段完善国家基本药物制度[J].中国药房，2010,21(4):312 .

[9] 边吉. 明确采购主体坚持量价挂钩和质量优先[J]. 中国医疗保险，2011,(1):53-55.

[10] 代瑾.“基层版”基本药物的推进途径[J]. 中国医院院长，2009,(22):30.

National Essential M edicine System reform m entality based on increm ental theory YANG Xian-hui, FAN Yu-lu, LIU Tian-feng, YU Pei-m ing

Objective To re form the Nationa l Essentia l Medicine System in our country by increm enta l theory. Methods Using increm enta l theory to p ropose m easure in the p rocess o f constructing national essential medicine system. Resu lt and conclusion In the reform of national essential medicine system, we shou ld follow the incremental theory, maintain continuity of the system, coordinate the interests of various groups, and ad just the imp lementation p lan and goals gradua lly.

Essentia l Medicine System ; incremental theory; Ad justment

1 河南大学药学院 河南开封 475004

*杨显辉，男，药事管理硕士研究生，主要研究方向为药物政策与法规