主动脉夹层患者CTA检查致心脏骤停1例报告

关凤华

1 病例介绍

患者，女，66岁，因后背部、上腹部剧烈持续性疼痛4 h入院。该患者于4 h前无诱因突然出现后背部、上腹部剧烈疼痛，疼痛为持续性，疼痛起始部位为胸背部，迅速蔓延至整个后背及上腹部，伴头晕、恶心、呕吐，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，四肢活动正常，无意识障碍，无视物旋转，无肢体抽搐及大小便失禁等表现。入院查体，神志清楚，表情痛苦，体温、脉搏、呼吸正常，右上肢血压180/80 mm Hg，左上肢120/70 mm Hg，双上肢血压差别较大，主动脉瓣听诊区及腹主动脉区可闻及杂音。病史:患者高血压病十余年，血压一直控制不好。查心脏血管彩超:主动脉夹层I型，累积主动脉根部、弓降部直至髂动脉分叉及左髂总动脉近端，中等量心包积液，频发心律不齐，腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉和真假腔关系不能明确。为进一步治疗患者转入心内科。此时，患者病情进一步加重，呼吸急促，右上肢血压110/70 mm Hg，左上肢血压测不清，左足背动脉搏动微弱，临床诊断:(1)主动脉夹层I型。(2)高血压病，极高危。患者病情危重，随时有猝死可能，建议转上级医院治疗，但患者家属担心转院途中出现危险，拒绝转院，为进一步明确诊断，决定做全主动脉CTA检查。检查过程中由心内科医师陪同，扫描前肌肉注射扑尔敏10 mg，静脉注射碘海淳90 ml，使用高压注射器，注射速度4 ml/s，为避免将监测点放置在主动脉假腔，将监测点前移，放置在左心室，当造影剂注射完毕扫描即将完成时，患者突然出现烦躁不安，询问患者有何不适，呼之不应，大汗淋漓，表情痛苦，面部发绀，全身抽动，医师听诊心音消失，心跳停止，马上行胸外心脏按压，给予氧气吸入，10 s后出现自主心率，血压测不清，同时，静脉注射地塞米松10 mg，3 min后患者意识恢复，自主呼吸恢复，问话能答，精神萎靡，测血压收缩压60 mm Hg，舒张压听不清，症状稍缓解后由心内科医师陪同回病房。全主动脉CTA结果显示，主动脉根部见撕裂口，主动脉内膜内移，形成双腔，假腔大于真腔，真假腔之比1:9，假腔仅近端有少许造影剂充盈。

2 讨论

主动脉夹层近年发病率有增高之势，早期明确诊断对临床选择合适的治疗手段和改善患者预后具有重要意义，常用的检查方法包括彩超，MRA，DSA和CTA，因CTA具有无创伤，检查速度快，成像范围广，图像分辨率高，适应证广，具有能准确评价真假腔范围及腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉等重要血管与真假腔关系等优点，已成为主动脉夹层的首选检查方法。本病起病急，进展迅速，大部分患者病情危重，为减少检查时意外情况的发生，浅谈一下笔者的见解。(1)要求主治医生陪检并随时做好抢救准备。此类患者病情危重，随时可能有动脉破裂、出血、猝死等危险情况发生，主治医生陪检可以随时对患者出现的意外情况进行救治。(2)检查前认真和患者家属沟通，说明检查的必要性及检查过程中可能发生的危险，如碘制剂过敏，快速静脉注射药物导致病情加重，患者不能配合导致造影失败等，严格履行知情同意签字手续。(3)严格掌握造影剂的注射速度，是造影成功的关键。扫描医师通过CT平扫初步评估主动脉夹层的真假腔情况，如果真腔大于假腔，注药速度可稍快，真腔小于假腔，且疑有真腔狭小、塌陷闭塞伴有心包积液的应特别注意注射药物的速度。(4)造影前应用抗过敏药物，造影剂过敏也可造成强烈刺激，导致心脏骤停的发生。(5)定期检查抢救药品及设备，及时更换过期和临近过期的药品，确保吸氧、吸引、人工呼吸器等抢救设备能够正常使用。