尤昭玲关于假腔求子临证经验

马露，杨正望，指导：尤昭玲

尤昭玲关于假腔求子临证经验

马露1，2，3，4，杨正望1，2，3，4，指导：尤昭玲1，2，3，4

1.湖南中医药大学中医学国内一流建设学科，湖南 长沙 410007；2.国家区域中医妇科诊疗中心，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；4.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

子宫切口假腔是目前妇产科界最棘手的病种之一，尤昭玲教授临证长期关注切口假腔，凝练出子宫切口假腔的病因、病机及诊疗策略，首创“假腔临证调治三部曲”，并提出假腔再妊娠前后安全性评价，以确保剖宫产再妊娠的广大女性的生殖安全。

名医经验；尤昭玲；子宫切口假腔；再妊娠；安全性评价

西医所谓“假腔”，又称“子宫切口假腔”“子宫切口憩室”“剖宫疤痕缺陷”“剖宫产后子宫切口愈合缺损”，是指剖宫产术后子宫切口愈合差，子宫瘢痕处肌层变薄，形成与宫腔相通的凹陷或腔隙，部分患者出现以异常子宫出血、慢性盆腔痛为主的一系列临床症状的疾病，作为剖宫产术的远期并发症，发生率为19.4%～88.0%[1-2]。治疗上，西医采用手术和激素，但存在高难度、高风险、低疗效、不良反应、高复发率等，学术界在是否允许再次妊娠、再妊娠评价标准、预知再妊娠可能风险、预知风险评价标准方面虽有共识，但有效治疗方法尚存在争议，目前对有再育要求、子宫前壁下段肌层厚度≥3 mm可选择宫腔镜手术，但易出现子宫穿孔、膀胱及子宫血管损伤等手术并发症[1]。假腔异常阴道出血久治不愈及病情反复严重影响育龄妇女心身健康。湖南中医药大学第一附属医院妇产科尤昭玲教授系第四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医妇产科临床、教学、科研40余年，在妇产科疑难病症防治方面具有丰富的临床经验。兹就尤教授辨治假腔临证经验作一介绍。

1 病因病机

根据临床症状，假腔可归属中医学经期延长、月经先后无定期、崩漏、经间期出血等范畴[3]。金刃损伤导致胞宫血运不良、胞脉供血不佳、伤口濡养不足，引起胞宫局部组织感染坏死，最终腐肉成腔而致假腔，基本病机乃禀赋虚弱，气血不足，加之术后失血伤气，气血愈弱，导致气虚不摄，经血蓄积腔内，日久生热，热瘀互结，创口无以润养，病久累伤及气，气血亏虚，无力收敛疮口陷而成腔；离经之血存于切口内，无法循经按时而下，瘀积在切口内，于经后泄下，最终导致崩中漏下或经期延长。本病症结在于胞宫腔管瘀积之血，欲随经血盈满溢出却无力，欲随经血依时而下则无能，最终出现经血淋漓不尽、倒经、经前出血、类排卵期出血等。经血蓄积腔内损伤胞宫脉络，日久则邪毒乘机侵袭，腐疮陷而难以愈合，以致成顽固之疾。

2 假腔的病变与病势特点

假腔病位在子宫下段宫体与宫颈交界处，因该处子宫肌层菲薄，血供结构最薄弱，并随经期而变化[4]。其临床主症是异常子宫出血，如经期延长、倒经经净后淋漓、月行二经间歇性淋漓、不规则流血、经前出血少量及出血后行经等；或酸或胀或痛也是假腔的典型症状，要明确部位在腰骶、小腹还是大腿内侧，性质是放射性酸胀或酸痛甚如折，注意所处时间是经期或体位改变翻身或性交后，其程度与假腔中积血多少相关，关注假腔特征及合并兼症。宫腔镜等被认为是目前诊断切口假腔的最佳方法，虽然阴道四维彩超敏感性及特异度均不高，但对于有临床症状的患者，阴道超声依然是首选，典型超声影像学表现为子宫前壁下段肌层内有与宫腔相通的不规则无回声暗区，内有低回声，其大小、形态可随月经周期而变化[1]。经期或阴道异常出血时期为最佳检查时机。在超声下可监测假腔大小、数目、深浅、位置，内口朝向上或向下，内口活瓣有无，以及合并病症如炎症、息肉、肌瘤、腺肌症、腺肌瘤、腔中腔/腔连腔、宫腔积液等，临床可以此决定如何精准治疗。其兼并症存在加重假腔的症状，影响中西医诊疗效应，无论自孕或试管助孕，均会增加假腔求子的妊娠风险率及失败率，因此精准诊断十分重要。

3 假腔安全性评价

3.1 假腔阴道四维超声

3.1.1 关注基本特征

①子宫前壁下段肌层内有与宫腔相通的不规则无回声暗区，内有低回声；②大小、形态可随月经周期而变化。

3.1.2 重视4条径线

①假腔尖端与浆膜层的距离可评价能否妊娠、妊娠及手术风险；②假腔下缘与宫颈外口的距离可导向手术操作、评价手术预后及子宫妊娠风险-结局；③假腔下缘与宫颈内口的距离可预知手术难度，评价手术必要性、风险性，预测手术后遗症及子宫妊娠风险-结局；④假腔上缘与宫底的距离可评价手术必要性、合理性，评价子宫妊娠风险-结局。

3.2 阴道四维超声与妊娠风险

①假腔大小临床价值：决定经期延长出血量与时间及再妊娠风险，出血时间随假腔增大而延长。②假腔多少的临床关联：决定是否可妊娠及决定再妊娠的风险。③假腔形态（漏斗、管状、球形）[5]的临床提示：决定经期的时间及治疗的难易。④假腔内口朝向（上或下）的临床提示：决定经期的长短、治疗的难易及妊娠的风险。⑤假腔尖端至浆膜距离的临床警示：决定是否允许再妊娠及决定再妊娠的风险。⑥下缘-内口距离的临床风险：预测类前置胎盘及再妊娠的风险。⑦下缘-外口距离的临床意义：预测再妊娠的风险、早期流产的风险、便于施术者正确操作，如宫前壁＋腹壁粘连提示施术宫颈牵拉长度，便于探针与宫腔安全操作。⑧上缘-宫底距离的临床启示：评价类低置胎盘、宫角妊娠及输卵管妊娠可能性。

总之，四维彩超检测值对假腔具有重要的临床指导意义，假腔多少、大小、尖端距浆膜层的距离可评估是否允许再妊娠及评估是否允许治疗后再妊娠，假腔多少、大小及假腔下缘与宫颈内/外口的距离可评估腔内妊娠类低置胎盘可能性。

3.3 再妊娠结局和风险

由于假腔的着床环境差，故再妊娠的风险较大，尤以不良妊娠常见。无论是自孕或试管助孕，其不良妊娠均可出现先兆流产、稽留流产、凶险性前置胎盘、类胎盘早剥、早产、胎死腹中、子宫破裂、切口内或上/下缘妊娠、子宫破裂、多发或复杂切口妊娠等，需高度警惕。另外，在宫腔薄弱处，局部血供差，炎症、息肉、积液、子宫内膜异位等并存可导致数年不愈，假腔变大、经期延长加剧可诱发阴道大出血。

3.4 求子安全性评价要点

尤教授对有孕求假腔患者应重点关注三点[2]。①尖端——距离安全要点：腔尖与浆膜层距离＜3 mm不宜妊娠，距离＞3 mm可以妊娠。②形态——手术安全要点：双腔、腔连腔、多次修整术不宜妊娠。③假腔＋合并病症安全性要点：假腔若合并多发肌瘤/腺肌瘤、单发肌瘤/腺肌瘤＞4 mm、黏膜下肌瘤并内膜受压，多次宫腔粘连分离致内膜菲薄/缺失者不宜妊娠。

3.5 求子前提及孕后策略

假腔求子的必备前提是经期＜10 d，阴道彩超提示无宫腔内积液，假腔尖端与浆膜层距离＞3 mm。假腔已孕的临证策略应关注早期腹痛、假腔内妊娠，若着床在假腔下缘需尽早妥善处理。若阴道出血，应警惕假腔内妊娠及着床在假腔上/下缘，并密切观察抬臀静卧。中医治疗总以安胎＋敛血之法，若已孕，则应尽早进行安胎二步法之脾主安营、肾主扎寨，排卵后脾主肾辅，妊娠后肾主脾辅，运用尤教授经验方养胎方（党参、黄芪、山药、苎麻根、莲肉、桑寄生、续断、紫苏梗、陈皮、白术、白芍、葛根、黑枸杞子、甘草等），药膳着床煲（精党参、精黄芪、精黄精、山药、百合、三七花等与乌鸡或排骨等炖汤而成）及安胎煲（精党参、精黄芪、枸杞子、龙眼肉、冬虫夏草、莲子等与乌鸡或排骨等炖汤而成）。第一步（月经d14～d30）健脾托胎、摄胎、养胎为主，补肾系胎、固胎、润胎为辅；第二步（月经d31～孕3月左右胚胎着床稳定为止）则补脾为主，健脾为辅。

3.6 临床评价

尤教授认为，月经量少、经期＜10 d、有假腔妊娠史、无再孕要求、伴子宫内膜异位症，无手术指征子宫肌瘤、双腔/腔连腔、腔端距浆膜层＜3 mm均不宜手术/激素治疗。临床上，有剖宫产史伴经期延长、腰骶酸胀可初步诊断为假腔；经期延长＞15 d可考虑多发假腔或假腔内膜息肉形成。

4 调治三部曲

尤教授认为该疾病主要以气虚不摄、热瘀互结为基本病机。气虚不摄、瘀热互结、邪毒侵袭是假腔萌芽、发展、形成之因。病机无外乎虚热瘀三者互结，故治以益气化瘀、清热凉血、敛腔止血。尤教授自创临床调治三部曲，分期论治，运用中药外敷加外敷法，临床疗效显著。

4.1 经行期：逼宫离腔，外敷为妙直“逼宫”

月经期第1～3日，治宜逼血离腔，采用自制妇科外敷包（枳实、没药、茵陈、艾叶、虎杖、荜茇、荞麦、姜黄、茴香根等）。外敷使其经皮肤渗透快速吸收，直捣病所，以求宣、通、散。经血及切口出血在假腔形成后残留腔内，无法自然排出，瘀血不去，新血无以归经，加之经期初始胞宫收缩易引起腔内瘀血滴沥不绝，治当宣温胞宫，通络散瘀，逼血离腔。瘀血得温则散，再配合宣散类药物使假腔内瘀血排出，因热为本病病机关键，故经期服用过于温散之品易加重病情，对此，尤教授以经验方“金荞艾叶方”为首选方外敷。方由枳实、没药、茵陈、艾叶、虎杖、荜茇、荞麦、姜黄、茴香根等温通胞脉之品组成，粗碎后，取200 g用粗布装袋系紧制成外敷包，局部外敷能促进局部血流加速改善血运，使假腔瘀血随经血而出以缩小病灶。

4.2 经行后期：止血缩腔，四花四炭为“缩宫”

月经第4～9日，假腔有独特病史且病程较长，虚、热、瘀三者互结，尤教授予以经期因势利导，益气清热、活血调经，促腔中之血随经血依时而下，下则继净，敛涩止漏。益气药扶正气以敛疮，气为血帅，气能摄血；瘀热与虚热遇清热之品则热去疮愈；收涩之药既敛疮又止血，此二重效应使瘀血无藏。另外，只活血而不破血，以防经量过多，宜选轻扬宣散之品，予“假腔1号方（内炎方＋止血）”益气和清热并行，收涩与化瘀伴随，则假腔自愈而经自调。方由党参、黄芪、白术、金银花、百合花、代代花、木槿花、仙鹤草、墨旱莲、地榆炭、棕榈炭、贯众炭、乌梅炭、连翘/凤尾草、桑叶/叶下珠、鸡冠花等组成。方中黄芪、党参、白术健脾益气，白术乃“补气健脾第一药”，气得补则冲任得固而血止；仙鹤草、墨旱莲二草清热育阴、凉血止血；地榆炭、棕榈炭、贯众炭、乌梅炭四炭清热凉血、化瘀敛血；木槿花凉血止血、利湿消肿，金银花清热解毒，代代花（枳壳花）宽胸理气、化瘀促循，百合花滋阴清热、凉血止血，四花各司其职，尤宜淋漓出血日久不止而阴伤；桑叶/叶下珠、连翘/凤尾草、鸡冠花清热解毒、祛腐敛口。全方益气与清热并驾，收涩与化瘀齐驱，使疮口得收，假腔自愈。

4.3 非经期：逐瘀敛腔，敛腔修复并“清宫”

月经第14～24日（一般月经干净后），由于平素患者非经期主要表现为阴道不规则少量出血，兼气虚之象，故尤教授治疗强调益气扶正、清热解毒，并重用逐瘀收涩敛腔之品，予“假腔2号方”（内炎方＋敛腔），即假腔1号方减四炭、墨旱莲，加石榴皮、炒山楂、瓦楞子、金樱子、三七花。石榴皮味酸涩，性温无毒，《玉楸药解》谓：“石榴皮酸涩收敛，治崩中带下之病。”《医学衷中参西录》曰：“山楂，味至酸微甘，性平。皮赤肉红黄，故善入血分为化瘀血之要药。”《雷公炮制药性解》“金樱子，主崩中带下之病”；三七花质轻清，性凉味甘，功效清热解毒、止血缩腔。此外，为改善宫内炎性环境，尤教授常加自拟盆炎丸清热消炎。研究表明，盆炎丸有广泛的杀菌、抗病毒作用，增强人体免疫力，有强大的组织再生和修复能力，促胞宫内假腔修复与闭锁[3，6]。

5 典型病例

患者，女，30岁，2018年6月14日初诊。既往月经规律，有孕求，2015年剖宫产1男孩，产后2年出现经期延长，经期7～12 d，30 d/次，月经第1～3日量可，第4日后则淋漓不尽。末次月经：2018年5月23－31日，色可、有少许血块，无痛经，有腰酸腰痛，偶有小腹胀痛，平素易疲乏，纳欠佳，寐可，舌质黯，苔薄偏黄，脉细弦。阴道B超示：子宫47 mm×38 mm×46 mm，内膜8.8 mm，子宫前壁下段有4.8 mm×2.9 mm液暗区，腔尖距浆膜层2.4 mm；左侧卵巢25 mm×17 mm，右侧卵巢27 mm×13 mm。初步诊断为“子宫切口假腔”。嘱咐患者测体温、忌发物、避孕。中药予“假腔2号方”加减：党参15 g，黄芪15 g，金银花10 g，百合花10 g，代代花10 g，木槿花10 g，仙鹤草10 g，连翘10 g，鸡冠花10 g，石榴皮10 g，炒山楂10 g，瓦楞子10 g，金樱子10 g，甘草6 g，三七花3 g。21剂，每日1剂，水煎服。经期停服。并嘱经前3 d妇科外敷包1个，打湿水，蒸锅蒸热后外敷少腹或小腹，1个/3 d，每日2次。

2018年7月19日二诊：上次月经为2018年6月14日，7 d干净。末次月经2018年7月16日，量、质均可，经前期小腹痛。纳寐可，二便调。2018年6月30日外院四维阴道彩超示“子宫52 mm×33 mm×57 mm（活动度欠佳），假腔5 mm×3 mm（腔尖距浆膜层2.7 mm），内膜10.3 mm、Ⅲ-不清，双向蠕动。左侧卵巢34 mm×11 mm×22 mm，在左侧宫体水平，邻近子宫，输卵管活动欠佳，7个卵泡；右侧卵巢33 mm×21 mm×27 mm在子宫右下方，远离子宫，输卵管活动尚可，11个卵泡、最大15 mm×10 mm，输卵管29 mm×14 mm”，提示“假腔尖端距浆膜层未达标，内膜炎症可能，内膜容受性差，血流1级，输卵管功能不良”。嘱继续测体温、忌发物、避孕。改予“假腔1号方”加减：党参15 g，黄芪15 g，白术15 g，仙鹤草10 g，鸡冠花10 g，墨旱莲10 g，地榆炭10 g，贯众炭10 g，乌梅炭10 g，金银花10 g，百合花10 g，代代花10 g，木槿花10 g，仙鹤草10 g，凤尾草10 g，野菊花10 g，甘草3 g。6剂，每日1剂，水煎服。

后继续上述方案治疗3个月经周期。

2018年10月10日复诊：末次月经为2018年9月11日，量、色均可，5 d干净，无痛经，纳寐可，二便调。2018年9月22日外院复查B超示“子宫前壁下段有3.4 mm×1.8 mm液暗区，腔尖距浆膜层4.6 mm，腔内积液活瓣，输卵管积水消失”。假腔缩小，与浆膜层的距离符合再妊娠的标准，已具备受孕基本条件。

6 小结

随着剖宫产手术普遍及相关检测技术发展，假腔发现率呈逐年上升趋势，药物及手术是目前西医主要治疗方式。在药物方面，短效口服避孕药为一线首选，可缓解异常子宫出血，疗程约3个周期，但对切口愈合效果不明显，一旦停药则复发率高，因此一般推荐为辅助治疗。手术主要以微创为主，包括宫腔镜、腹腔镜、宫腹联合手术及阴式手术，但易出现子宫破裂损伤。尤教授结合长期临床实践，总结出一套完整的诊疗方案：患者有剖宫产史、经期延长、腰骶酸胀病史排除妊娠可能即可初步诊断为假腔；假腔非求已孕应排除腔内妊娠，假腔人工流产应警惕腔内残留/穿孔；无论是自然受孕或试管助孕，关注B超相关检测结果，评价妊娠安全性及风险是否允许妊娠或妊娠持续；对于假腔已孕患者提早介入安胎，警惕类低置胎盘及类胎盘早剥、早产、子宫破裂等风险。治疗上采取“假腔临证调治三部曲”改善症状，缩小假腔大小及缩短腔尖与浆膜层距离；另外，为防患于未然，尤教授提倡育龄妇女应尽量自然分娩，以减少假腔的发生率。

[1] 杨清.剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识[J].中华妇产科杂志, 2019,54(3)：1-3.

[2] 陶蔚娟,丁青.尤昭玲教授关于子宫切口假腔再妊娠前的安全性评估及诊疗策略[J].中医药导报,2018,24(13)：101-102.

[3] 曾倩.尤氏女科临证心悟[M].北京：中国中医药出版社,2017：209- 211.

[4] 王旭.剖宫产术后切口憩室的阴道超声诊断价值[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(13)：169.

[5] 杨硕,尤昭玲,邓菁瑛.尤昭玲教授对子宫切口假腔的诊疗经验及再妊娠结局的风险评估[J].湖南中医药大学学报,2016,36(8)：37-40.

[6] 刘文娥,张婉妮,周意,等.盆炎丸对小鼠解脲支原体感染生殖器组织学变化的实验研究[J].湖南中医药大学学报,2018,38(10)：1110-1114.

Clinical Experience of Cesarean Scar Diverticulum in Preparing for Pregnancy by Professor You Zhaoling

MA Lu1,2,3,4, YANG Zhengwang1,2,3,4, Instructor: You Zhaoling1,2,3,4

Cesarean scar diverticulum is one of the most intractable diseases of obstetrics and gynecology industry at home and abroad. Professor You Zhaoling has focus on it for many years, summarized the etiology, pathogenesis and diagnosis and treatment strategy of the disease. Professor You created “treating the disease in three steps”, and put forward clinical safety evaluation about it after and before pregnancy to ensure the repregnancy women of reproductive security.

experience of famous doctor; You Zhaoling; cesarean scar diverticulum; repregnancy; safety evaluation

R271.9

A

1005-5304(2020)08-0126-04

10.3969/j.issn.1005-5304.201904413

湖南省教育厅科学研究项目（18A214）

杨正望，E-mail：435068288@qq.com

（2019-04-28）

（2020-01-13；编辑：梅智胜）