中西医结合治疗闭合性Pilon骨折

陈佳生纪瑞耿刘臻博

Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折。传统的治疗方法多采用切开复位内固定，但疗效不太满意。据此作者自2002年1月～2009年12月对Pilon骨折按关节面骨折块移位情况分别采用手法复位J形夹板外固定、经皮撬拨复位内固定加J形夹板外固定或有限切开复位内固定，结合中药、功能锻炼等进行综合治疗。并随机抽取本院手术切开复位内固定治疗的97例作为对照组，进行临床疗效分析。报告如下:

资料与方法

1.本组共97例，男53例，女44例，年龄12～77岁，平均37.9岁，受伤时间:1h～8d，交通伤67例，坠落伤21例，运动伤7例，重物砸伤2例，合并腓骨骨折79例，腓骨无骨折18例。

2.纳入病例标准①骨折位于胫骨下1/3，波及关节面;②新鲜闭合性骨折。

3.排除病例标准①不波及胫骨下1/3的踝部骨折。②不波及踝关节的胫骨下1/3的骨折。③陈旧性骨折。④胫骨踝关节面毁损无法重建需关节融合或置换者。⑤踝关节感染、结核、胫骨下1/3肿瘤致病理性骨折。

治疗方法

1.本组90例根据骨折线方向与骨折成角方向，按产生骨折的力学机制相反的方向进行复位和固定的原则，采用手法复位、J形夹板外固定及中药三期辩证用药［1］、功能锻炼。具体步骤如下:①手法复位外展型复位方法:两助手分握膝、踝关节，对抗牵引，术者双手四指自前后紧扣骨折远端由外侧向内侧端提，双手拇指挤按近折端由内侧向外，令踝部助手将远折段内收内旋，至骨折远近端的前嵴及后内侧嵴对齐，纠正对线对位旋转移位;内收型骨折复位方法:两助手分握膝、踝关节，对抗牵引，术者双手四指自前后紧扣骨折近端外侧向内提，双手拇指由内侧向外挤按远折端，令踝部助手将远折段外展外旋，致骨折端前嵴及后内侧嵴对齐，纠正对线对位旋转移位。②固定操作方法内收型骨折J形夹板自小腿内侧面中上1/3经内踝绕足底至足外侧缘上方外踝尖端下1cm，宽度包括小腿前内侧、内侧、内后侧及内踝前内侧、内侧、后内侧并于远折端以掌部呈面状加压，呈外展足背伸90°中立位固定。外侧以小夹板自小腿外侧面中上1/3至外踝下端，与J形夹板相应，并于腓骨前缘至胫骨前嵴近折端置一大平垫，用三条绷带约束绑扎固定，使骨折远近端内外产生对抗挤压作用［2］。外展型骨折J形夹板自小腿外侧面中上1/3经外踝绕足底至足内侧缘上方内踝尖端下1cm，宽度包括小腿前外侧、外侧、后外侧及外踝前外侧、外侧、后外侧并于腓骨前缘至胫骨前嵴远折端至外踝以掌部呈面状加压，呈内收足背伸90°位固定。内侧以小夹板自小腿内侧面中上1/3至内踝下端，与J形夹板相应，并于胫骨近折端置一大平垫，用三条绷带约束绑扎固定，使骨折近远端内外产生对抗挤压作用。③中药按骨折三期辩证用药:骨折后1～2周，口服血府逐瘀汤以活血化瘀、行气消肿。药用当归10g、生地15g、川芎6g、赤芍10g、桃仁10g、红花6g、柴胡15g、枳壳10g、桔梗10g、牛膝10g、甘草3g。骨折后2～3周，用续骨活血汤接骨续筋。药用当归尾12g，赤芍10g，白芍10g，生地15g，红花6g，蟅虫6g，骨碎补12g，煅自然铜10g，续断12g，落得打10g，乳香6g，没药6g。骨折3周以后，用金匮肾气丸补肝肾、强筋骨。药用熟地25g，淮山12g，山茱萸12g，泽泻10g，茯苓10g，丹皮10g，肉桂(冲服)3g，熟附子10g。

对照组本院随机抽取90例行手术切开内固定治疗无明显脱位且关节面骨折块无移位的闭合性严重粉碎性骨折。

2.本组7例有关节面移位骨块无法靠韧带复位的闭合性骨折，3例行经皮克氏针撬拨复位关节面骨块成功后行闭合空心钉内固定后，对胫骨下段骨折行闭合手法复位J形夹板外固定，4例经皮撬拨复位失败者，行有限切开复位空心钉内固定，术后用药及功能锻炼同开放性骨折。

对照组本院随机抽取7例行切开复位内固定的有关节面移位骨块的闭合性骨折。

结果

1.疗效标准按AOFAS踝与后足主观评分标准［3］

2.结果:见表1(表中A为没有明显脱位并保留有关节面正常解剖形态的闭合性骨折，B为有关节面移位骨块无法靠韧带复位的闭合性骨折)。

表1 治疗组与对照组疗效结果比较

讨论

1.病例特点:骨折特点与治疗途径:外展型骨折常合并外旋，骨折线由前内下斜向后外上方，骨折向内成角，骨折端骨质内侧完整，外侧粉碎、缺损;内收型骨折，骨折线常由外下斜向内上，骨折向外成角，骨折端骨质外侧完整，内侧粉碎、缺损。没有明显脱位并保留有关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折，其显著的特征是关节囊仍保持完整［4］，可采用手法复位J型夹板外固定，而波及到关节面的移位骨块则提示关节囊已破裂、韧带撕裂，很难靠韧带复位，须采用经皮克氏针撬拨复位关节面骨块后行闭合空心钉内固定，对胫骨下段骨折行行闭合手法复位J形夹板外固定。对撬拨复位失败者，则行有限切开复位空心钉内固定。

2.治疗要求:术中必须使用C臂X线机透视检查骨折复位情况，并力求达到恢复踝穴的解剖关系，踝关节面必须与小腿纵轴垂直，踝关节面的轮廓应尽可能光滑［5］，必须恢复小腿的长度、轴线、旋转角度。

3.本疗法的优点:①对关节囊完整，关节无明显脱位且关节面骨折块无移位的严重粉碎性骨折主要重建胫骨下段的解剖结构和力学稳定性，根据骨折线方向与骨折成角方向按与产生骨折力学机制相反的方向进行复位固定的原则。利用骨折张力侧骨质相对完整作为支撑点与模板，在牵引恢复肢体长度后，内收型骨折用外展纠正内收，端提挤按手法纠正侧方移位，J形夹板维持力学轴线及控制旋转，纸压垫及夹板加压控制侧方移位应力。可稳定固定骨折，既恢复了胫骨长度与力学轴线，又有利于血管着床和内外骨痂的形成，由于不切开，软组织连接完整，不剥离骨膜，骨折端血供好，骨折处血肿内含有的大量骨痂生长因子不丢失，骨折端不因冲洗使骨量减少，骨折愈合快，功能恢复好。②对累及关节面的移位骨折块，须经皮撬拨或有限切开复位内固定。有移位的关节面骨折块表明关节囊及韧带已撕裂，很难靠韧带复位进行闭合复位，为防止产生创伤性关节炎，关节功能障碍，必须力求解剖复位，经皮撬拨或有限切开复位内固定可以达到最小的损伤和完美的复位。

4.中药三期辩证用药:闭合性骨折者早期活血化瘀，行气消肿，配合踝关节屈伸活动，既有利于骨折局部血肿的吸收，肿胀的消退，又有抗凝溶栓不出血，预防和治疗血栓栓塞，脂肪栓塞的作用，中期祛淤生新，接骨续损，具有激活骨折端血肿内骨痂生长因子，形成纤维骨痂的作用，后期补肝肾强筋骨，既能诱导成骨，加速纤维骨痂转化为坚强的板状骨痂，又有利于损伤软组织的修复。

5.治疗优势:见表2(表中A为没有明显脱位并保留有关节面正常解剖形态的闭合性骨折，B为有关节面移位骨块无法靠韧带复位的闭合性骨折，"0/1"表示3例经皮撬拨复位成功后空心钉内固定加J形夹板外固定者为0，4例经皮撬拨复位失败后有限切开复位内固定者为1)。

综上所述:关节囊完整，关节无明显脱位且关节面骨折块无移位的闭合性严重粉碎性骨折和累及关节面的移位骨块，经皮撬拨复位成功后空心钉内固定的闭合骨折采用闭合手法复位、J形夹板外固定，结合中药三期辩证，功能锻炼，不需切开，软组织损伤小，不剥离骨膜血肿内骨痂生长因子不丢失，骨量不减少，中药及功能锻炼具有活血化瘀行气消肿，防治血栓塞;祛瘀生新，激活血肿内生长因子、加速纤维骨痂形成;补肝肾强筋骨，诱导成骨，化纤维骨痂为板状骨痂的作用，是治疗闭合性骨折的理想方法。

表2 治疗组与对照组疗效优势比较

B治疗组0/1 0/1 0/1 0/1有有有B对照组1 1 1 1无无无

1 王和鸣.中医骨伤科学［M］.北京:中国中医药出版社，2007:48－50.

2 纪瑞耿，陈刚毅.J形石膏夹板外固定治疗踝部骨折［J］.中医正骨，2002，14(10):45－46.

3 俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价［J］.中华骨科杂志，2007，27(2):149－155.

4 荣国威译.骨折内固定［M］.北京:人民卫生出版社，2000:407.

5 王岩等译.坎贝尔骨科手术学［M］.北京:人民军医出版社，2009:2419.