肿瘤干细胞耐药机制研究进展

赵小琴，符立梧

(华南肿瘤学国家重点实验室，中山大学肿瘤防治中心，广东广州 510060)

肿瘤是一种干细胞疾病，其发生、发展与肿瘤干细胞有十分密切的联系。克服CSCs先天性和获得性耐药是目前临床上治疗大多数具有侵袭性和转移性肿瘤的重大挑战。

1 干细胞、侧群细胞和肿瘤干细胞

干细胞(stem cells)是一类未分化的原始细胞，具有多向分化潜能及自我更新能力。特定条件下，可以分化成不同特定功能的细胞，形成多种组织和器官。

侧群(side population，SP)细胞能将进入细胞的荧光染料Hoechst 33342排出胞外，并在荧光显微镜下观察或流式细胞检测时表现为不着色或浅着色的细胞，该特性的形成与跨膜转运蛋白ABCG2的表达有着密切关系［1］，并具备干细胞“永生”和处于静止状态的特性。

CSCs是存在于肿瘤中的一小部分具有干细胞特性的细胞群体，通过不对称性分裂维持自我更新和多向分化潜能，导致肿瘤细胞不断增殖，促进肿瘤异质性和多样性的形成。CSCs具有很强的抗损伤与转移能力，故可能为肿瘤耐药、恶性肿瘤治疗后复发及肿瘤转移的根源。

2 CSCs的生物学特性

首先，CSCs具有干细胞的特性，CSCs具有强大的增殖分化潜能;此外具有SP细胞特性，即通过高表达ABCG2有效地将化疗药泵出细胞外，导致肿瘤的耐药和复发;与肿瘤的转移密切相关;促进肿瘤血管的生成。近年来，主要是基于特异的细胞表面标志、SP细胞特性、悬浮培养、BrdU法和异体移植实验等方法来分离与鉴定不同肿瘤的CSCs，归纳总结如Tab 1所示。

Tab 1 Biomarker used for the identification CSCs

CD133+ALDH 2008尤文氏肉瘤［16］ CD133+ 2009骨肉瘤［17］ Oct-4+ 2009 CD133+ 2008 ALDH 2010黑色素瘤［18］ netin+CD133+CD166+ 2007 Bmi-1+ 2007神经胶质瘤［19］ A2B5+ 2008 CD133+nestin+ 2008 CD133+ 2006喉癌［20］ CD133+ 2007鼻咽癌［21］ cytokine 19+ 2007头颈部鳞状细胞癌［22］ CD44+ 2007 CD44+ALDH 2010膀胱癌［23］ Oct-4+ 2007子宫内膜癌［24］ Musashi-1+ 2008 CD133 2009卵巢癌［25］ CD133+ 2008 CD44+CD117+ 2008 CD44+MyD88 2009

其次，CSCs还具有肿瘤细胞的特性，这是区别CSCs和正常干细胞的根本所在。CSCs的染色体核型为多倍体，不同于正常干细胞的二倍体，并且CSCs在接种后具有高致瘤和高转移的特性。

3 CSCs与耐药

肿瘤多药耐药是导致化疗失败的重要原因。CSCs具有对各种化疗药物的耐受性，就其较为明确的主要耐药机制可从niche微环境、ABC转运蛋白、DNA损伤修复功能3个方面概括。

3.1 niche微环境的改变 干细胞niche是干细胞生存所必需的一个微环境，是一个分散的动态的功能性区域，是由细胞－细胞，细胞－细胞外基质(extracellular matrix，ECM)，细胞－可溶性因子的相互作用，以及细胞的物理状态和几何约束力组成。niche能保持CSCs自我更新、分化和静息的功能［26］。鉴于 niche能够维持 CSCs的活性，破坏 CSCs与niche的相互作用也许能够克服化疗耐药。

1978年，Schofield［27］首次提出起源于脾集落形成细胞(spleen colony-forming cells，CFU-S)的定向造血干细胞与骨髓造血干细胞相比增殖减慢，此现象归因于失去了长期支持干细胞活动的“niche”。在线虫和果蝇体内发现了体细胞支持细胞能够产生维持种系干细胞(germline stem cell，GSCs)的必须因子，为“niche”的存在提供了证据。

Niche中研究比较多的是HH、Wnt、Notch和SCF/c-KIT。正常干细胞的生存有赖于以上信号途径的调控，上述信号通路异常时可能会导致肿瘤细胞增殖。此外，干细胞niche能通过为干细胞提供一些可溶性因子，如:GM-CSF、GMSF、IL-6、VEGF和TGF-β，调节化疗耐药表型的表达。因为其中多种药物能够诱导IL-6抑制凋亡。所以以这些可溶性因子为靶点进行治疗可能抑制CSCs的抗凋亡功能从而提高肿瘤的治疗效果。

3.1.1 Wnt信号通路 Wnt信号能够促进干细胞发育，调节干细胞成熟以及介导细胞增殖、分化、存活、凋亡及细胞运动，是目前研究最多的信号通路。Wnt/β-catenin信号通路在维持CSCs的数量和特性如耐药性、克隆形成能力、体内成瘤性等方面起着重要作用，这种作用已在白血病、肝癌、大肠癌、皮肤癌等肿瘤中证实。慢性粒细胞性白血病(chronic myeloid leukemia，CML)由慢性期转变为急性期时，伊马替尼耐药与作为Wnt/β-catenin转录标志的核内β-catenin的升高相关［28］。Wnt/β-catenin信号可能在ABCB1/MDR-1转录过程起重要作用［29］。胚胎干细胞标记物Oct-4，最近被证实其在维持肺癌细胞的侵袭、克隆形成、耐药方面有着重要作用，可能为肺癌CSCs的一个重要的分子标记。Teng等［30］发现用氯化锂激活Wnt/β-catenin信号通路后，肺癌A549细胞系的增殖、克隆形成、转移以及耐药性等方面的功能明显增强，表明Wnt信号可能通过Oct4对肺癌CSCs的特性(如耐药性等方面)产生重要影响。

Fig 1 The basic concept of a stem cell niche

3.1.2 Hedgehog信号通路 Hedgehog简称为HH通路，有研究证明HH信号调节胶质母细胞瘤、乳腺癌、胰腺癌、多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病中的CSCs。HH-Gli信号通路是维持成熟神经干细胞和CD133+神经胶质瘤干细胞样细胞增殖和自我更新所必须［31－33］。用跨膜蛋白Smoothened (Smo)抑制剂环杷明(cyclopamine)或者siRNA阻断HH-Gli通路，能够明显降低神经胶质瘤干细胞样细胞自我更新的能力［33］。Liu等［34］发现在标记有CD44+/CD24－/low/Lin-的人乳腺癌干细胞中HH通路被激活，HH信号和Bmi-1基因共同调节人乳腺癌CSCs以及正常干细胞的自我更新。对伊马替尼耐药的 Bcr-Abl+的白血病干细胞(leukemic stem cells，LSCs)可能导致慢性髓细胞白血病病人复发和耐药的产生。上调Smo表达能激活LSCs中的HH通路，促进LSCs增殖，而抑制HH通路后能诱导Bcr-Abl+细胞凋亡，减少LSCs，提示抑制Smo可能有效抑制对伊马替尼耐药的LSCs增殖［35］。HH通路的激活可促进多发性骨髓瘤干细胞生长，而不影响其分化;阻断HH通路则显著抑制多发性骨髓瘤干细胞克隆增殖。研究还发现［36］沉默p70S6K2可降低Gli基因的活性，引起HH通路活性降低，同时伴随细胞活性的明显下降。可以推断，抑制p70S6K2可以下调HH/Gli通路，从而影响干细胞的扩增，成为非小细胞肺癌的治疗靶点之一。

3.1.3 Notch信号通路 在乳腺癌中，ESA+/CD44+/ CD24low的或者抗凋亡的CSCs的活性受Notch-4受体信号通路的特定调控。p66Shc基因是通过在缺氧环境下诱导乳腺癌细胞所鉴定出来，能控制干细胞调节基因Notch-3的表达。p66Shc/Notch-3相互作用能调节乳腺干细胞或者祖细胞的自我更新和低氧环境下的生存率［37］。GSIs是一种Notch-4单克隆抗体，能够明显降低乳腺原位导管癌形成球囊(即微球体，是干细胞样细胞的指标之一)的能力。在脑肿瘤中，阻断Notch信号通路能明显抑制CD133+细胞和SP细胞的生长。在干细胞样细胞中Notch信号明显高于普通细胞，推断这些细胞对Notch信号通路的阻断剂可能更加敏感［38］。GSIs通过阻断 Notch信号通路，降低增殖，增加AKT、STAT3磷酸化降低导致的凋亡，降低标记有CD133、nestin、Bmi1和Olig2的胶质母细胞瘤干细胞的生存率。

3.1.4 SCF-/c-KIT信号途径 干细胞因子(stem cell factor，SCF)又称为KIT配体，是由骨髓微环境中的基质细胞产生的一种酸性糖蛋白。相对于非肿瘤细胞，CSCs表达c-KIT并分泌SCF。SCF与其他细胞因子一起诱导干/祖细胞动员、增殖，延长其存活时间。Levina等［39］发现在非小细胞肺癌细胞系中CSCs具有高致瘤性、高转移和恶性度高的特性，这与其高效的细胞因子网络和特定的信号通路有关，阻断SCF-c-KIT信号能够抑制由化疗引起的CSCs增殖和存活，提示抑制SCF-c-KIT信号可能会提高非小细胞肺癌化疗的疗效。

除此之外，Funayama等［40］将白血病细胞系TF-1和间质细胞MS-5共培养后，产生了类似于白血病CSCs niche的一个区域，使得白血病CSCs对阿糖胞苷、依托泊苷和柔红霉素的耐药性增强。白血病CSCs耐药性的增强主要是通过增加细胞在G0/G1期的比例，促进细胞周期蛋白依赖性激酶抑制蛋白的上调以及增加Bcl-2的水平，而不影响BAX或者药物转运蛋白ABCG2和ABCB1的表达。纤维连接因子受体VLA-4(α4β1整和素)的抗体能够阻断肿瘤细胞和转移niche的联系［41］，并且在急性白血病模型中能够降低微小残留病灶的发生率。含大量透明质酸的底物能够保护造血干细胞抵抗5-Fu的细胞毒作用，而抗CD44抗体能够减少急性白血病模型中微小残留病灶［42］。因此，细胞外基质蛋白和葡糖胺聚糖能够影响干细胞的特性，可用于抗CSCs治疗。

3.2 ABC转运蛋白 人类基因组包含49种ABC转运蛋白基因(ATP-binding cassette transporter，ABC transporter)，其中P-糖蛋白(P-gp/ABCB1)、乳腺癌耐药相关蛋白(BCRP/ABCG2)、ABCA3和多药耐药相关蛋白(multidrug resistance associated proteins，MRPs)与肿瘤细胞的多药耐药有关。ABC基因家族的过表达是保护干细胞的主要机制之一，早先发现P-gp的耐药机制与细胞对药物摄入量的减少有关，而摄入的减少是由一种能量依赖性的主动外排机制引起的。研究证实［43］ABCG2与SP细胞的干细胞成分直接相关;过表达BCRP的不同细胞系也表现出对一系列抗癌药物的耐药性。CSCs可能原发性地对许多标准治疗不敏感，并且能够在细胞毒药物和靶点药物治疗后存活，最终导致肿瘤复发。另外，ABC转运蛋白可能通过外排重要的转录因子和细胞分化因子来调节干细胞的活动［44］。表达 BCRP和 P-gp的CSCs能特异性外排化疗药物，从而导致耐药。其中，表达P-gp的CSCs能外排长春碱和紫杉醇，而表达BCRP的CSCs能抑制伊马替尼、拓扑替康和甲氨蝶呤的积累。朱言亮等通过对人肺腺癌细胞株SPC-A1及其多西他赛耐药株SPC-A1/ Docetaxel两者的SP细胞的含量及其生物学特性、ABC转运蛋白的表达及其对多西他赛耐药性影响的比较，发现SPCA1-SP细胞基本具备了肿瘤干细胞的特性，而且BCRP表达也是SPC-A1-SP细胞多西他赛耐药的一个主要因素。Sung等［45］也发现ABCG2表达对肺A549细胞系SP表型的多药耐药起重要作用。白血病的SP细胞里富集CSCs，具有很强的将化疗药物如多柔比星和米托蒽醌泵出细胞的能力，提示增强的药物外排能力可导致白血病CSCs耐药。成神经瘤CSCs也能外排米托蒽醌，故其存活率高于成神经瘤细胞［46］。

总之，ATP转运依赖性的CSCs在形成肿瘤时相对普遍存在，将来应考虑联合应用其它识别和针对CSCs的靶向药物进行联合化疗。表2为ABC家族在肿瘤干细胞样细胞中表达情况及其底物的简要总结归纳(见Comment in The ABC of glycosylation.［Nat Rev Cancer.2010］)。

3.3 DNA修复 在自我更新或者DNA修复的过程中，干细胞可能通过减少细胞凋亡或者产生基因突变对化疗产生耐药性，因此导致化疗耐药和治疗失败。肿瘤干细胞样细胞具有更强的DNA修复能力。DNA修复蛋白O6-methyl guanine-DNA methyltrans-ferase(MGMT)也称为O6-alkylguanine-DNA alkyltransferase(AGT)，能够恢复6-氧烷基鸟嘌呤碱基结构的完整性，因此能抵抗6-氧烷化剂的细胞毒性。神经胶质瘤中MGMT表达水平的增加与卡莫司汀和替莫唑胺耐药密切相关。神经胶质瘤中CD133+的SP细胞中，MGMT的表达较CD133-细胞高出30多倍，导致对替莫唑胺的耐药性增强［47］。

在胶质母细胞瘤干细胞样细胞中，抑制MEK能够降低MDM2的表达，而在抑制MEK或者MDM2时导致p53的激活，同时伴有依赖于p53的MGMT表达的下调;另一方面，抑制MEK能恢复耐药的胶质母细胞瘤干细胞样细胞对替莫唑胺的敏感性，MEK抑制剂与替莫唑胺联合用药时能有效地抑制胶质母细胞瘤干细胞样细胞的致瘤能力。由此推断靶向MEK-ERK-MDM2-p53通路联合应用替莫唑胺将会是一种新的有前途的治疗策略［48］。

Tab 2 Selected ABC transporters，their expression in CSCs and chemotherapeutics

Fig 2 Cancer stem cell pathway-derived chemoresistance

3.4 其他机制 其他机制也参与调节CSCs的耐药性。例如CD133+的结肠癌CSCs细胞中白细胞介素4(interleukin-4，IL-4)表达上调，导致凋亡减少，而用抗体阻断IL-4后使对氟尿嘧啶和奥沙利铂耐药的结肠CSCs重新变得敏感［49］。

肺癌CSCs中Hsp27在应用过氧化物和传统化疗之后活性增加，而用化疗药物的同时阻断Hsp27的表达会降低原本对传统化疗耐药的肺CSCs的存活率，表明Hsp27是导致肺CSCs耐药的重要原因［50］。Hermann等［51］在胰腺癌中发现CD133+的CSCs具有高致瘤性，对标准化疗方案很高的耐药性。Ma等［52］认为肝细胞癌的CSCs通过表达AKT/PKB通路相关的生存蛋白从而对多柔比星和氟尿嘧啶产生耐药。神经胶质瘤CSCs对替莫唑胺、卡铂、依托泊苷和紫杉醇耐药，其机制可能是通过高表达BCRP、MGMT、抗凋亡蛋白以及凋亡蛋白家族抑制剂［53］。在白血病CSCs中分子代谢调节剂ALDH1活性增加，导致对环磷酰胺等化疗药物的耐药，而在乳腺癌CSCs中ALDH1的表达与预后较差明显相关，提示CSCs对化疗药物的耐药机制会直接影响病人的预后。急、慢性髓性白血病CSCs处于相对静止的状态，而化疗对处于增殖期的细胞更敏感。此外，CSCs的不对称性分裂紊乱可能导致肿瘤细胞过度增殖和耐药。

4 结语与展望

CSCs具有自我更新的特性，其自我更新过程的失调很可能是肿瘤发生的原因。只有消除CSCs才有可能解决肿瘤治疗的耐药问题，提高疗效，达到治愈肿瘤的目的。目前无论是传统的化疗还是现有的靶向治疗措施尚无法彻底清除CSCs，以致发生耐药和肿瘤复发，因此，清除CSCs及其依赖的信号传导通路已成为预防耐药的一个重要方向。虽然对CSCs的研究还处于初级阶段，但干细胞理论开阔了治疗肿瘤、预防耐药的思路，对于肿瘤治疗的基础理论研究的深入拓展和临床实践都具有积极的意义。

［1］ 彭 蕾，薛仁宇，顾振刚，等.肺干细胞的研究进展［J］.中国药理学通报，2009，25(5):569－72.

［1］ Peng L，Xue R Y，Gu Z G，et al.Development of the lung stem cell［J］.Chin Pharmacol Bull，2009;25(5):569－72.

［2］ Al-Hajj M，Wicha M S，Benito-Hernandez A，et al.Prospective identification of tumorigenic breast cancer cells［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，2003，100(7):3983－8.

［3］ Singh S K，Clarke I D，Terasaki M，et al.Identification of a cancer stem cell in human brain tumors［J］.Cancer Res，2003，63 (18):5821－8.

［4］ Ricci-Vitiani L，Lombardi D G，Pilozzi E，et al.Identification and expansion of human colon-cancer-initiating cells［J］.Nature，2007，445(7123):111－5.

［5］ Patrawala L，Calhoun T，Schneider-Broussard R，et al.Highly purified CD44+prostate cancer cells from xenograft human tumors are enriched in tumorigenic and metastatic progenitor cells［J］.Oncogene，2006，25(12):1696－708.

［6］ Bonnet D，Dick J E.Human acute myeloid leukemia is organized as a hierarchy that originates from a primitive hematopoietic cell［J］.Nat Med，1997，3(7):730－7.

［7］ Cox C V，Diamanti P，Evely R S，et al.Expression of CD133 on leukemia-initiating cells in childhood ALL［J］.Blood，2009，113 (14):3287－96.

［8］ Yamazaki H，Nishida H，Iwata S，et al.CD90 and CD110 correlate with cancer stem cell potentials in human T-acute lymphoblastic leukemia cells［J］.Biochem Biophys Res Commun，2009，383 (2):172－7.

［9］ Jones R J，Gocke C D，Kasamon Y L，et al.Circulating clonotypic B cells in classic Hodgkin lymphoma［J］.Blood，2009，113 (23):5920－6.

［10］ Li C，Heidt D G，Dalerba P，et al.Identification of pancreatic cancer stem cells［J］.Cancer Res，2007，67(3):1030－7.

［11］Chen Y C，Hsu H S，Chen Y W，et al.Oct-4 expression maintained cancer stem-like properties in lung cancer-derived CD133-positive cells［J］.PLoS One，2008，3(7):e2637.

［12］Bobryshev Y V，Freeman A K，Botelho N K，et al.Expression of the putative stem cell marker Musashi-1 in Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma［J］.Dis Esophagus，2010，23(7):580－9.

［13］Takaishi S，Okumura T，Tu S，et al.Identification of gastric cancer stem cells using the cell surface marker CD44［J］.Stem Cells，2009，27(5):1006－20.

［14］Deng S，Yang X，Lassus H，et al.Distinct expression levels and patterns of stem cell marker，aldehyde dehydrogenase isoform 1 (ALDH1)，in human epithelial cancers［J］.PLoS One，5(4): e10277.

［15］Ma S，Chan K W，Hu L，et al.Identification and characterization of tumorigenic liver cancer stem/progenitor cells［J］.Gastroenterology，2007，132(7):2542－56.

［16］Suva M L，Riggi N，Stehle J C，et al.Identification of cancer stem cells in Ewing's sarcoma［J］.Cancer Res，2009，69(5):1776－81.

［17］Levings P P，McGarry S V，Currie T P，et al.Expression of an exogenous human Oct-4 promoter identifies tumor-initiating cells in osteosarcoma［J］.Cancer Res，2009，69(14):5648－55.

［18］Klein W M，Wu B P，Zhao S，et al.Increased expression of stem cell markers in malignant melanoma［J］.Mod Pathol，2007，20 (1):102－7.

［19］Ogden A T，Waziri A E，Lochhead R A，et al.Identification of A2B5+CD133－ tumor-initiating cells in adult human gliomas［J］.Neurosurgery，2008，62(2):505－14.

［20］卫旭东，周 梁，程 磊，等.CD133与喉癌肿瘤干细胞的实验研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42(9):692－6.

［20］Wei X D，Zhou L，Cheng L，et al.Investigation of CD133 as putative marker of tumor-initiating cell in laryngeal carcinoma［J］.Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2007，42(9): 692－6.

［21］Wang J，Guo L P，Chen L Z，et al.Identification of cancer stem cell-like side population cells in human nasopharyngeal carcinoma cell line［J］.Cancer Res，2007，67(8):3716－24.

［22］Prince M E，Sivanandan R，Kaczorowski A，et al.Identification of a subpopulation of cells with cancer stem cell properties in head and neck squamous cell carcinoma［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2007，104(3):973－8.

［23］Atlasi Y，Mowla S J，Ziaee S A，et al.OCT-4，an embryonic stem cell marker，is highly expressed in bladder cancer［J］.Int J Cancer，2007，120(7):1598－602.

［24］Gotte M，Wolf M，Staebler A，et al.Increased expression of the adult stem cell marker Musashi－1 in endometriosis and endometrial carcinoma［J］.J Pathol，2008，215(3):317－29.

［25］Ferrandina G，Bonanno G，Pierelli L，et al.Expression of CD133-1 and CD133-2 in ovarian cancer［J］.Int J Gynecol Cancer，2008，18(3):506－14.

［26］李德冠，王小春，孟爱民.肿瘤干细胞靶向治疗［J］.中国药理学通报，2009，25(6):701－3.

［26］Li D G，Wang X C，Meng A M.Target therapy of cancer stem cell［J］.Chin Pharmacol Bull，2009，25(6):701－3.

［27］ Schofield R.The relationship between the spleen colony-forming cell and the haemopoietic stem cell［J］.Blood Cells，1978，4(1－2):7－25.

［28］Jamieson C H，Weissman I L，Passegue E.Chronic versus acute myelogenous leukemia:a question of self-renewal［J］.Cancer Cell，2004，6(6):531－3.

［29］Takahashi-Yanaga F，Kahn M.Targeting Wnt signaling:can we safely eradicate cancer stem cells［J］?Clin Cancer Res，16(12): 3153－62.

［30］Teng Y，Wang X，Wang Y，et al.Wnt/beta-catenin signaling regulates cancer stem cells in lung cancer A549 cells［J］.Biochem Biophys Res Commun，392(3):373－9.

［31］Clement V，Sanchez P，de Tribolet N，et al.Hedgehog-GLI1 signaling regulates human glioma growth，cancer stem cell self-renewal，and tumorigenicity［J］.Curr Biol，2007，17(2):165－72.

［32］Palma V，Lim D A，Dahmane N，et al.Sonic hedgehog controls stem cell behavior in the postnatal and adult brain［J］.Development，2005，132(2):335－44.

［33］ Palma V，Ruizi Altaba A.Hedgehog-GLI signaling regulates the behavior of cells with stem cell properties in the developing neocortex［J］.Development，2004，131(2):337－45.

［34］Liu S，Dontu G，Mantle I D，et al.Hedgehog signaling and Bmi-1 regulate self-renewal of normal and malignant human mammary stem cells［J］.Cancer Res，2006，66(12):6063－71.

［35］Dierks C，Beigi R，Guo G R，et al.Expansion of Bcr-Abl-positive leukemic stem cells is dependent on Hedgehog pathway activation［J］.Cancer Cell，2008，14(3):238－49.

［36］Mizuarai S，Kawagishi A，Kotani H.Inhibition of p70S6K2 downregulates Hedgehog/GLI pathway in non-small cell lung cancer cell lines［J］.Mol Cancer，2009，8:44.

［37］Sansone P，Storci G，Giovannini C，et al.p66Shc/Notch-3 interplay controls self-renewal and hypoxia survival in human stem/progenitor cells of the mammary gland expanded in vitro as mammospheres［J］.Stem Cells，2007，25(3):807－15.

［38］Fan X，Matsui W，Khaki L，et al.Notch pathway inhibition depletes stem-like cells and blocks engraftment in embryonal brain tumors［J］.Cancer Res，2006，66(15):7445－52.

［39］Levina V，Marrangoni A，Wang T，et al.Elimination of human lung cancer stem cells through targeting of the stem cell factor-c-kit autocrine signaling loop［J］.Cancer Res，70(1):338－46.

［40］Funayama K，Murai F，Shimane M，et al.Adhesion-induced drug resistance in leukemia stem cells［J］.Pharmacology，86(2):79－84.

［41］Kaplan R N，Riba R D，Zacharoulis S，et al.VEGFR1-positive haematopoietic bone marrow progenitors initiate the pre-metastatic niche［J］.Nature，2005，438(7069):820－7.

［42］Jin L，Hope K J，Zhai Q，et al.Targeting of CD44 eradicates human acute myeloid leukemic stem cells［J］.Nat Med，2006，12 (10):1167－74.

［43］Zhou S，Morris J J，Barnes Y，et al.Bcrp1 gene expression is required for normal numbers of side population stem cells in mice，and confers relative protection to mitoxantrone in hematopoietic cells in vivo［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2002，99(19):12339－44.

［44］Besancon R，Valsesia-Wittmann S，Puisieux A，et al.Cancer stem cells:the emerging challenge of drug targeting［J］.Curr Med Chem，2009，16(4):394－416.

［45］Sung J M，Cho H J，Yi H，et al.Characterization of a stem cell population in lung cancer A549 cells［J］.Biochem Biophys Res Commun，2008，371(1):163－7.

［46］Hirschmann-Jax C，Foster A E，Wulf G G，et al.A distinct“side population”of cells with highdrug efflux capacity in human tumor cells［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2004，101(39):14228－33.

［47］Johannessen T C，Bjerkvig R，Tysnes B B.DNA repair and cancer stem-like cells--potential partners in glioma drug resistance［J］? Cancer Treat Rev，2008，34(6):558－67.

［48］Sato A，Sunayama J，Matsuda K，et al.MEK-ERK signaling dictates DNA-repair gene MGMT expression and temozolomide resistance of stem-like glioblastoma cells via the MDM2-p53 axis［J］.Stem Cells，2011，29(12):1942－51.

［49］Todaro M，Perez Alea M，Scopelliti A，et al.IL-4-mediated drug resistance in colon cancer stem cells［J］.Cell Cycle，2008，7(3): 309－13.

［50］Hsu H S，Lin J H，Huang W C，et al.Chemoresistance of lung cancer stemlike cells depends on activation of Hsp27［J］.Cancer，2011，117(7):1516－28.

［51］Hermann P C，Huber S L，Herrler T，et al.Distinct populations of cancer stem cells determine tumor growth and metastatic activity in human pancreatic cancer［J］.Cell Stem Cell，2007，1(3):313－23.

［52］Ma S，Lee T K，Zheng B J，et al.CD133+HCC cancer stem cells confer chemoresistance by preferential expression of the Akt/ PKB survival pathway［J］.Oncogene，2008，27(12):1749－58.

［53］Touho H，Karasawa J，Shishido H，et al.Hemodynamic evaluation in patients with superficial temporal artery-middle cerebral artery anastomosis-stable xenon CT-CBF study and acetazolamide［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，1990，30(13):1003－10.

［54］Crea F，Danesi R，Farrar W L.Cancer stem cell epigenetics and chemoresistance［J］.Epigenomics，2009，1(1):63－79.