稳心颗粒和美托洛尔治疗血液透析患者并发室性早搏的临床观察

王和平，蔡盛庆

随着终末期肾衰竭患者血透治疗的迅速发展，与血液透析相关的并发症患者也在大幅度增加，其中心血管并发症居高不下，心律失常就是一类复杂而又容易危及生命的并发症。抗心律失常西药虽然取得较大进步，而许多药物不易透过血透膜，加上患者合并多脏器病变，长期使用，它们的毒副反应明显增加，常常导致病情恶化［1］。中药制剂稳心颗粒经过近20年的研究［2］，证实是一种多离子通道调节剂，对房性、室性快速性心律失常有效率高，不良反应少。β受体阻滞剂如美托洛尔（倍他乐克），能抑制心脏电风暴发作，长期使用可减少心源性猝死，也成为大家关注的热点。为此，我院血透中心对患者并发的室性早搏给予稳心颗粒联合倍他乐克治疗效果明显。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 我院血液透析中心2008年8月—2012年2月的血透患者。入选标准：经心电图诊断的室性早搏二联律、三联律；动态心电图24h内任何时段1h内室性早搏大于300次者或大于1000次/24h；短阵室速。所有入选病例停用其他抗心律失常或对心脏电生理有影响的药物5个半衰期。排除标准：有症状的显著心动过缓性心律失常，如病态窦房结综合征、Ⅱ度以上房室传导阻滞；持续性室性心动过速、重度心力衰竭、洋地黄中毒、中度以上心包积液；慢性支气管炎、哮喘、慢性肺功能及肝功能障碍；拒绝用药及失访者。全部病例行常规体检及辅助检查，包括血液常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、甲状腺功能、甲状旁腺功能、超声心动图、胸部X光摄片及超声检查肝、肾等。

1.2 临床资料 共观察92例，男54例，女38例，年龄17岁～80岁（48岁±11岁）。38例为慢性肾小球肾炎，33例为高血压肾损害，19例为糖尿病肾病，2例为多囊肾。对患者出现的其他并发症均及时做相关处理。

1.3 治疗方法 随机分为3组。倍他乐克组31例，给予倍他乐克，开始50mg/d，2周内增到100mg/d～150mg/d。稳心颗粒组29例，给予稳心颗粒（无糖型）5g～10g，开水冲服，每日3次；稳心颗粒合用倍他乐克组（联合组）32例（包括对单用倍他乐克或稳心颗粒无效的6例），给予稳心颗粒加倍他乐克，剂量及服法同上。3组均连服8周为一个疗程。

1.4 疗效评价 服药过程中观察患者的临床症状及药物不良反应。疗程结束时，对所有完成观察的患者，做入选时的全部检查项目，并做24h动态心电图检查。心悸、心绞痛、胸闷等症状消失或减轻为有效。室性早搏治疗有效判定标准：显效，室性早搏消失或减少大于90%；有效，室早减少大于50%；无效，未达到上述标准。药物致心律失常的判断标准：出现治疗前没有的心律失常，室性心律失常较治疗前明显增多或恶化。

1.5 统计学处理 计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 临床疗效（见表1）

表1 3组临床疗效比较 例（%）

2.2 不良反应 倍他乐克组发生心动过缓2例；低血压1例；稳心颗粒组及联合组有3例，均为上腹部不适或纳差。不良反应经对症处理而缓解，继续完成临床观察。3组间比较，血常规、血液生化、心功能、肝功能等均无明显恶化。

3 讨 论

终末期肾衰竭血液透析患者，大多数有多脏器并发症，其中心脏并发症发生率极高，约40%合并冠心病，尸检也证实约有20%发生急性心肌梗死。危险因素包括吸烟、高血压病、左心室肥厚、糖尿病、高脂血症、甲状旁腺功能亢进等。我院近3年血液透析者有65.4%（136/208）合并心脏病变。其中有3例心绞痛发作频繁，药物控制不佳，经冠状动脉造影证实狭窄大于75%而植入支架。未入选患者中，有2例在血液透析期间猝死。为了降低包括心脏并发症在内的多脏器病变，应重视血液透析治疗方案的个体化，在处理上述诱因的基础上，还应该积极纠正电解质紊乱、贫血等诸多临床情况。医患关系的良好沟通，化解患者的心理负担。指导患者摄入合理、均衡的营养饮食，改善营养状况。鼓励患者参加力所能及的社会活动等等，都会提高患者的生活质量，增加自信心，更好地配合治疗。

目前，对快速性心律失常的治疗仍以化学药物为主，对血透患者并发的室性早搏及短阵室速的处理十分棘手。某些离子通道阻滞剂，虽有一定疗效，但由于具有心脏毒性，心外副反应等因素，或不能透过血透膜，长期使用会出现明显的致心律失常而被迫放弃。如美西律、胺碘酮等，对血液透析患者并发的心律失常应用，尚缺乏相关安全性的研究［1］。

倍他乐克属肾上腺素能β1受体阻滞剂，抑制细胞内钙超载及儿茶酚胺诱发的非折返性活动，不但对窦性心动过速、房性早搏及房性心动过速有效，而且对缺血性心脏病，包括急性心肌梗死患者并发的快速室性心律失常疗效肯定，对防治室速、心室纤维颤动的电风暴疗效也被证实。该药可透过血透膜，长期使用可增加心脏β－受体密度，改善心肌结构重塑及电重塑，对QT间期无影响，改善心脏舒张期充盈，增加心室纤维颤动阈值［1］。根据本临床观察，血液透析患者对倍他乐克耐受性好，即使在每日剂量增至100mg以上，如血液透析后服药，会避免出现低血压。出现的窦性心动过缓，经对症处理，无一例需停药。较大剂量的倍他乐克长期使用可能会引起血糖、血脂代谢紊乱。血透能降低血糖水平约20%左右，对糖尿病肾病血透者，通常无需调整降糖药物。而中小剂量的他汀类、贝特类或烟酸联合运用还是比较安全的，对调节血脂、稳定血管内斑块、预防心脑血管事件疗效确切。

稳心颗粒是国家批准的唯一治疗心律失常的中成药，主要成分为党参、黄芪、三七、琥珀和甘松。近20年来，大量的国内外基础实验研究证实，三七、甘松是多离子通道调节剂，作用于心肌细胞动作电位1、2、3相，延长有效不应期，抑制触发活动，改善心率变化引起的复极波动，增加心肌兴奋阈值及心室纤维颤动阈值，缩短心室壁跨膜离散度［1］。临床观察也取可喜效果，对多种病因所致的房性及室性快速性心律失常有效率分别为70%和81.7%，不但症状改善，还可减少心绞痛的发作，改善心功能，且无致心律失常的副反应［1］。急慢性毒性试验表明，对动物的一般状态、体重、外周白细胞、肝功能、肾功能及内脏病理学检查，均未发现任何毒性反应。本观察提示，两者配合使用疗效明显提高，且副反应少，适合于长期使用，具有推广应用的前景。

［1］郭继鸿，崔长琮.抗心律失常中西药与离子通道［M］.北京：人民卫生出版社，2008：128－132.