氟哌噻吨美利曲辛联合马来酸桂哌齐特注射液治疗卒中后抑郁疗效观察

曹明明，张争奇

脑卒中是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，存在着明显三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象，多数病人遗留不同程度的躯体和伤残，因而如何提高脑卒中病人的生活质量，已成为脑卒中病人治疗的主要目标。卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是卒中常见的并发症之一，主要表现为情绪低落、忧伤或郁闷，是对丧失、失望所产生的负性情绪反应，是目前阻碍卒中病人神经功能及日常生活能力恢复的重要因素。脑卒中后31.2%～63.1%的病人可发生抑郁［1］。PSD对病人恢复健康有消极影响，它降低康复治疗的效果，延缓神经功能缺损和认知功能恢复，使生活质量显著下降，增长住院时间，明显增加死亡率。2005年1月—2011年6月我院共收治脑卒中后抑郁症病人90例，45例采用氟哌噻吨美利曲辛合用马来酸桂哌齐特注射液（克林奥）联合治疗，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 脑卒中合并抑郁症病人90例，男48例，女42例，年龄46岁～78岁（54.0岁±9.26岁），均符合1995年全国第四届脑血管会议通过标准，并经头颅CT或磁共振成像（MRI）确诊，并符合（CCMD－3）［1］诊断标准：汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分＞18分。其中脑梗死60例，脑出血30例，初次脑卒中76例，再次卒中14例。有意识障碍、明显失语、失认、痴呆及其他中枢神经系统疾患及其并发症，既往有精神障碍及阳性家族史者除外。按照年龄、性别、神经功能缺损评分及HAMD评分随机配对将所有病人随机分治疗组及对照组，各45例，两组病人在年龄、性别、疾病种类、抑郁症的严重程度等方面差异均无统计学意义。

1.2 治疗方法 两组均给予脑卒中常规治疗及心理治疗，心理干预措施是支持性心理治疗加认知疗法，主要是让病人充分发泄情绪，并给予鼓励、支持、讲解脑血管病常识并进行疏导，缓解病人紧张、害怕心理，使其树立战胜疾病的信心。治疗组使用氟哌噻吨美利曲辛1片，2次/日，克林奥320 mg加入5%葡萄糖250 m L～500 m L静脉输注，2周一疗程。对照组使用氟哌噻吨美利曲辛1片，2次/日。两组分别于治疗前和治疗后8周采用HAMD评定两组疗效。

1.3 评价指标 采用HAMD评定抑郁状态，分别于治疗前及治疗后8周各评定1次，并进行对比分析。HAMD24项评分≥8分为轻度抑郁，≥20分为中度抑郁，≥35分为重度抑郁［2］。记录治疗前后HAMD抑郁评分。于治疗前及治疗后8周采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）以及Barthel（Barthel index，BI）指数评定病人神经功能缺损程度和日常生活活动能力。评分由3名神经内科医生完成。

1.4 统计学处理 所有数据采用SPSS11.5统计软件，对计量资料进行正态性检验，如果符合正态分布，则用均数±标准差（±s）表示。

2 结 果

2.1 两组治疗前后HAMD、NIHSS及BI评分变化（见表1）

表1 两组治疗前后HAMD、NIHSS、BI评分变化（ ±s） 分

表1 两组治疗前后HAMD、NIHSS、BI评分变化（ ±s） 分

组别 n HAMD NIHSS BI治疗组 治疗前 4536.03±4.96 8.20±2.25 52.12±14.18治疗后4510.21±3.781）2） 4.26±1.941）2） 72.26±14.281）2）对照组 治疗前 4536.43±5.28 8.31±2.13 53.28±12.69治疗后 4521.68±4.02 6.38±2.08 60.03±13.82与同组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05

2.2 不良反应 治疗组出现头痛1例，未影响治疗，继续用药后症状消失。对照组未见明显不良反应出现。

3 讨 论

卒中后抑郁发生率为31.2%～63.1%，是影响预后的一项重要因素［1］。脑卒中后抑郁还常伴有认知功能损害［3］，直接影响病人的神经功能恢复和生存质量［4］。PSD的发病机制尚不清楚。在卒中后抑郁发病的生化机制上，有学者认为脑卒中的性质、部位与抑郁的发生无明显关系，而病程、肢体运动能力及日常生活自理能力与抑郁的发生有非常显著的关系［5］。即随着病程的延长，肢体运动能力及日常生活自理能力的提高，抑郁逐渐好转。多家研究报道均支持脑卒中后抑郁是生物、心理及社会等因素共同作用的结果［6］。从生物机制角度讲，PSD的发生与大脑损害后的神经生物学改变有关：因为去甲肾上腺素能和5－羟色胺能神经元胞体位于脑干，其轴突通过丘脑及基底节到达额叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区域内的5－羟色胺能和去甲肾上腺素能神经通路，导致去甲肾上腺素和5－羟色胺含量下降而导致抑郁。近来有学者利用PET对脑卒中病人的脑代谢进行研究，结果显示脑卒中后抑郁病人脑内去甲肾上腺素和5－羟色胺神经递质下降，支持本学说。从神经解剖机制讲，脑内病变部位与PSD是否有联系仍是最有争议的问题。最近很多研究未能证实PSD与左半球（或左额叶）受损之间的关系，而认为PSD与功能性抑郁相同。也有研究认为左额叶和双颞叶局部血流低灌注也与抑郁的发生有关。从社会心理机制上讲，有学者认为卒中后家庭和社会的支持、经济状况、运动功能、参与家庭和社区活动能力的改变，以及就业能力的改变等均可导致病人心理平衡失调、产生抑郁。氟哌噻吨美利曲辛是两种活性成分氟哌噻吨和四甲蒽丙胺，大剂量的三氟噻吨主要拮抗突触后膜的多巴胺受体，降低多巴胺能活性；而小剂量三氟噻吨主要作用于突触前膜多巴胺自身调节受体（D2受体），促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙中多巴胺的含量增加，而发挥抗焦虑和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一种双相抗抑郁剂，可以抑制突触前膜对去甲肾上腺素及5－羟色胺的再摄取作用，提高了突触间隙的单胺类递质的含量。两种成分的合剂具有协同的调整中枢神经系统的功能，产生良好的抗抑郁作用［7］。克林奥能增强腺苷和环磷酸腺苷（c AMP）的作用，降低氧耗。能抑制c AMP磷酸二酯酶，使c AMP数量增加。同时它为哌嗪类药物，具有弱钙离子阻滞作用，通过阻止Ca2＋跨膜进入血管平滑肌细胞内，使血管平滑肌松弛，脑血管扩张，从而缓解血管痉挛、降低血管阻力、增加血流量。克林奥通过提高脑血管的血流量，改善脑的代谢。肢体运动功能的改善及日常生活自理能力的提高为病人增加自信，减轻了抑郁。另一方面，在缺氧环境下克林奥可选择性刺激5－HT神经元，促进5－HT的产生，从而改善脑卒中导致的抑郁症状，提高认知水平，改善人际关系，在心理上找回自我，回归社会。克林奥既能明显改善卒中后抑郁状态，同时又能缓解神经功能缺损，二者相辅相成改善病人预后，提高生命质量.两药联用，疗效显著，副反应小，值得临床推广。

［1］吴江.神经病学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：155；377.

［2］王拥军.卒中单元［M］.北京：科学技术文献出版社，2004：403－406.

［3］House A，Dennis M，Warlow C，etal.The relationship between intellectual impairment and mood disorder in the first year after stroke［J］.Psychol Med，1990，20：805－814.

［4］高政，刘启贵，姜潮.脑卒中后抑郁障碍相关因素分析［J］.中国临床康复，2002，6（13）：1890－1891.

［5］孙凤环，赵明忠.60例脑卒中患者抑郁情绪调查及相关因素分析［J］.健康及心理杂志，2002，10（4）：312.

［6］高红，陈静.脑卒中后发生抑郁的相关因素［J］.黑龙江医学，2002，6（13）：13.

［7］夏鹏飞.黛力新治疗急性脑卒中后抑郁症48例临床观察［J］.湖南医学，2000，17（5）：372－373.