脑梗死患者颅内外动脉狭窄的分布及影响因素研究

季鲁玉

脑血管病是由各种病因脑部供血的血管发生病变所致的一种脑神经性疾病。主要包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病。其缺血性脑血管病的发病率占脑卒中的83%［1］。但在血管壁病变中，以高血压动脉硬化所致血管损害最为常见。目前对于颅内外动脉狭窄的诊断方法，主要有经颈动脉超声、颅多普勒超声、CT血管造影 (CTA)、数字减影颅内外动脉造影(DSA)、磁共振血管造影 (MRA)等，随着医疗技术的不断发展，DSA以其良好的直观性和空间分辨率成为诊断这些疾病的金标准。回顾我院对160例行DSA检查的急性脑梗死患者颅内外动脉狭窄部位、发生率、程度及其与糖尿病、高血压的关系，以期能为脑血管病的预防及治疗提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2006年4月—2011年12月在内科住院的160例脑梗死患者，均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的《缺血性脑血管病诊断要点》的诊断标准［2］，其中脑梗死94例，短暂性脑缺血发作66例，男118例，女42例，年龄为43～76，平均 (63.2±9.1)岁。并由颅脑CT和或MRI检查证实，排除脑出血。按照是否有高血压，分为高血压组和对照组，其中高血压组127例 (1级6例、2级19例、3级102例)，对照组33例;其中高血脂60例，合并糖尿病55例。单纯性颅内血管狭窄61例，单纯颅内外血管狭窄42例，颅内合并颅外狭窄74例。

1.2 DSA检查 除头部CT检查外，所有病例均行两侧颈总动脉及椎动脉开口造影，并给予主动脉弓以及全脑血管造影检查，颈内动脉及椎基底动脉造影。根据Kashihare等［3］的观点。依据影像学检查结果，将血管狭窄程度分轻度 (＜50%)、中度 (50% ～69%)、重度 (≥70%)，闭塞 (99%以上);狭窄率等于最大狭窄直径/狭窄远端正常动脉直径，计算由软件直接完成。

1.3 影响因素收集

1.3.1 生化指标 三酰甘油 (TG)、总胆固醇 (TC)、高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDLC)、载脂蛋白A1(apoA1)、C反应蛋白 (CRP)、纤维蛋白原(FIB)。

1.3.2 自行设计问卷收集影响因素指标，包括性别、年龄、长期吸烟史 (≥10支/d×5年)、长期饮酒史 (白酒≥2两/d×5年)、高血压史。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件包进行数据处理，采用χ2检验、独立样本t检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血管狭窄病变情况比较见表1。

2.2 脑动脉狭窄的发生率和分布160例患者中发现动脉狭窄共131例168条，高血压组108例126条，对照组21例42条。其中颈内动脉47条，颈总动脉18条，锁骨下动脉4条，颈外动脉1条，大脑前动脉3条，大脑中动脉26条，椎动脉37条，大脑后动脉5条，基底动脉1条 (见表2)。

2.3 狭窄程度与年龄、糖尿病、高血脂、性别有明显关系，与年龄有密切关系，＞60岁者中，重度狭窄明显高于＜60岁者 (P＜0.05)。

表1 两组血管狭窄病变比较Table 1 Comparison of vascular stenosis between two groups

表2 高血压程度与狭窄分布的关系Table 2 Relationship of hypertension and narrow distribution

3 讨论

目前，随着生活习性的不断变化，而心脑血管病的发病率也随之提高，占全部脑梗死患者的10%左右，国内北京神经病学学术沙龙指南以及关报道，其重要危险因素作为高血压已经越来越引起人们的重视。本文对我院的脑梗死患进行影像学MRI、MRA以及灌注加以成像，发现梗死的数量明显高于10%，本研究的统计可达20%～30%，在我院160例中动脉狭窄有131例，高达80.0%，合并高血压患者狭窄发生率为108/131(84.7%)，而非局限于单一部分。高血压对于脑血管的影响与无高血压组比较，两者存在明显差异，不过高血压的严重程度与血管狭窄程度则无明显相关。根据病因和发病机制包括以下几个方面:(1)大动脉狭窄或闭塞后会造成狭窄远端动脉压力降低，心脏病可引起的血流动力学障碍［4］;如心脏手术，失血性休克，严重的心率失常以及心脏骤停等;(2)颅内、外血管高度狭窄和闭塞;如颈内动脉主干闭塞，大脑中动脉主干闭塞以及椎基底动脉高度狭窄或闭塞导致前循环障碍时。(3)颈动脉灌注压力下降，导致分水岭区供血不足，形成周边血管低灌注性梗死。尽管颅内外动脉狭窄的病因不甚明确，但DSA是评价颅人外大血管的狭窄病变的“金标准”，能准确显示动脉狭窄的部位及颅人血管各级分支和侧支循环的流动情况。郑玲等［5］对1000例华人患者进行DSA研究发现临床表现为脑梗死的患者，无论是颈动脉系统还是椎-基底动脉系统，颅内病变均明显多于颅外病变。发现颅内动脉狭窄为37%，颅外动脉则为25%［6］。此历筛选存在颅脑动脉硬化性狭窄的缺血性脑血管病患者，对其预后评估、发现还是有好处的。结果表明，在1年内再发脑血管病的死亡率高达32.8%。Wong等［7］对66例急性脑梗死患者采用TCD检查发现颅内，外动脉狭窄及闭塞的比例分别为33.0%和6.0%。可能是由于颅内动脉闭塞或重度狭窄时，不易形成充足、有效的侧支循环，而颅外动脉则相反。本文结果还显示，60岁以上高血压患者狭窄发生率明显大于60岁以下，这与付琳琳等［4］研究一致。因此我们治疗时在一定程度上改善颅内动脉狭窄缺血性脑血管病的预后还是有必要的。但有关研究表明无论采用内科保守治疗还是外科手术治疗其预后效果仍然较差。

3.1 年龄因素 随着年龄的增长，颅外动脉狭窄的发生率相应升高，不同年龄患脑动脉狭窄的空间分布也不一样，尤其在老年组最明显。这与国内外多项研究结果一致［7］。

3.2 高血糖可引起微血管弥漫或局限性基底膜增厚，进而阻塞管腔［8］，单因素分析颅内合并颅外段狭窄组糖尿病，因此糖尿病是导致颅内合并颅外段血管狭窄重要危险因素。

3.3 提倡戒烟酒 烟油可刺激交感神经使血管收缩、血压升高，从而减少脑血流量，提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血黏度及血管壁损伤，促发ICVD。实检证明长期慢性饮酒或酒精中毒可引起高血压动脉硬化，可引起血小板功能和活性异常。

综上，各种危险因素大多是可以预防和治疗的，应该指出的是危险因素对机体的影响不是单一的。高血压是急性脑梗死患者的重要的高危因素，脑梗死发病率高、残废率高、死亡率高、复发率高，给社会、家庭和个人带来沉重的负担。DSA检查作为脑血管检查的金标准，在脑动脉狭窄诊治上有十分重要的价值。总之危险因素越多，发病率将增加。故针对危险因素应早治疗、早预防，同时应向人们加强对危险因素的防治教育，防患于未然。

1 Haim M，Tamma D，Boyko V，et al.Soluble intercelu lar adlheaion molecule-l and long-temmisk of acate coromary heart disease ［J］.J Am，collcardiol，2002，39(7):1133-1138.

2 中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29:370-380.

3 Kashihars M，Mastsumcto K.Acute eapular infazction，Location of the lesioes and the elinical fetuers［J］.Neurorediolgy，1986，36(3):373-377.

4 付琳琳，石静萍，杨杰.缺血性脑血管病患者脑大动脉狭窄的分布及相关危险因素的研究［J］.南京医科大学学报 (自然科学版)，2007，27(8):867-904.

5 郑玲，徐格林，卢光明，等.颈动脉狭窄对轻度认知功能损害患者转变为痴呆的影响〔J〕.中国脑血管病杂志，2007，4(1):22-25.

6 黄文清.神经肿瘤病理［M］.2版.北京:军事医学科学出版社，2001:41-43;107-112.

7 Wong KS，Li H，Lain WW，et al.Prosression of middle cerebral artery occlusive disease and its relationship with turther vascular events after stroke ［J］.Stroke，2002，33(2):532-536.

8 林航，林敏.老年高血压患者颈动脉颅外段硬化与无症状性脑梗死 ［J］.高血压杂志，2006，14(6):439-441.