瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效观察

张涛

急性心肌梗死是心血管内科最为常见的一种急症，是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂诱发局部血栓形成，产生心肌严重缺血和坏死，其起病急而凶险，病死率较高，而且发病率呈逐年上升趋势，预后差，须紧急救治［1］。静脉溶栓治疗是冠状动脉血管恢复再灌注的有效治疗方法之一，已成为治疗急性心肌梗死的首要急救措施，同时选择作用起效快的药物，及时有效地溶解冠状动脉血栓，改善患者的预后。瑞替普酶属于组织型纤溶酶原激活剂的变异体，属于第三代溶栓药物，血浆t1/2较组织型纤溶酶原激活剂明显延长，可以间隔30min分为2次静脉注射给药，使用非常方便，起效快、溶栓作用较好、再通率高、不良反应少。我院2009年2月—2011年2月60例急性心肌梗死患者利用瑞替普酶溶栓进行治疗，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院收治的确诊为急性心肌梗死的患者60例，均符合世界卫生组织 (WHO)急性心肌梗死的诊断标准。将患者随机分为观察组和对照组各30例，观察组男12例，女18例，年龄40～73岁，平均55岁，梗死部位:广泛前壁者12例，前壁者10例，前间壁者5例，下壁者2例，侧壁者1例。对照组男14例，女16例，年龄42～74岁，平均52岁，梗死部位:广泛前壁者10例，前壁者8例，前间壁者6例，下壁者4例，侧壁者2例。两组患者在年龄、性别及梗死部位等方面比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准和排除标准 入选标准:(1)心电图ST段在相邻2个或2个以上胸前导联抬高＞10.2mV，或者在2个或2个以上肢体导联抬高＞0.1mV; (2)胸痛持续时间＞30min，应用硝酸甘油症状不能缓解;(3)年龄≤75岁;(4)心肌酶明显升高;(5)发病时间在6h以内。排除标准:(1)经正规治疗后，血压仍在180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)以上者;(2)伴有脑出血病史者; (3)3周内进行过大手术者;(4)1个月以内伴有消化道出血或泌尿系出血者; (5)患有颅内肿瘤者;(6)其他伴有出血性疾病或者出血倾向者。

1.3 治疗方法 对上述所有符合溶栓标准的急性心肌梗死患者，嘱其绝对卧床休息，首先建立静脉通道、给予持续低流量吸氧，根据情况给予镇静、止痛药物等，心电监测密切观察病情变化，静脉滴注硝酸甘油、血管紧张素转换酶抑制剂以及他汀类药物进行治疗。争分夺秒，在进入病房20～30min内开始进行溶栓治疗，并征求患者及家属的同意，签署溶栓治疗及所用药物的知情同意书。两组患者均给予基础药物治疗:阿司匹林肠溶片及氯吡格雷各300mg嚼服，以后每天口服阿司匹林肠溶片100mg、氯吡格雷75mg。观察组在此基础上给予瑞替普酶 (派通欣，北京爱德药业有限公司)18mg溶于10ml 0.9%氯化钠溶液中，静脉推注 (静脉推注时间≥3min)，30min后重复上述剂量，溶栓开始后给予低分子肝素钙4000U腹壁皮下注射，1次/12h，连续5～7d。对照组予尿激酶150万U溶于100m l 0.9%氯化钠溶液中，30min静脉滴注，溶栓开始后给予低分子肝素钙4000U腹壁皮下注射，1次/12h，连续5～7d。

1.4 监测指标 (1)及时抽血化验监测心肌酶值的变化，通过心电监护随时了解心电图的动态变化情况;(2)密切观察患者胸部疼痛变化的程度及持续时间;(3)持续心电监护观察有无各种心律失常的发生;(4)观察有无头痛及意识变化;(5)观察血压和心率变化; (6)观察皮肤黏膜、咳痰、呕吐物及小便中有无出血征象。

1.5 临床溶栓再通指标 根据《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》标准判定再通情况:(1)胸部疼痛症状在溶栓开始后2h内明显减轻或消失;(2)溶栓2h内心电图显著改善，导联ST段迅速回落的幅度≥50%;(3)肌酸激酶同工酶高峰前移至14h内，或肌酸激酶高峰前移至16h内;(4)溶栓开始后的2～3h内有再灌注性心律失常出现。符合以上4项标准中的2项及以上者均可判定为血管再通，但仅有 (1)和 (4)项者不能作为再通标准。

1.6 统计学方法 采用SPSS 12.0统计软件进行统计学分析，计量资料以 ()表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的再通率比较 观察组30例全部再通，血管再通率为100.0%，对照组20例再通，血管再通率为66.7%，两组比较差异有统计学意义 (P＜0.05)。

2.2 两组患者的出血率比较 溶栓后观察组的出血率与对照组比较，差异有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

表1 两组患者的出血率比较Table 1 Comparison of bleeding rate between two groups

3 讨论

近年来，伴随着医学水平的不断提高，人们对急性心肌梗死发生机制的认识也有了新的进展，认为斑块破裂和血栓形成是急性心肌梗死的主要病理生理基础。急性心肌梗死的起病较急，病死率极高，其中急性心肌梗死最为严重的并发症为心源性休克，其死因主要与心脏泵血功能衰竭以及与之相关的致命性心律失常的发生有关［2］，是导致患者死亡的最终原因。在急性心肌梗死早期，开通相关血管的时间很重要，对梗死相关血管的开通每延迟30min即可导致平均预期寿命降低1年。因此，尽早给予再灌注治疗，能够缩小心肌梗死的面积、降低并发症的发生，降低死亡率。急性心肌梗死治疗的关键是使闭塞的冠状动脉再通，尽可能地改善缺血、缺氧的心肌，恢复血液循环，改善心肌功能，减少梗死面积。静脉溶栓作为急性心肌梗死患者的一种积极有效的治疗方法，也是再灌注的首选治疗方法，溶栓药物是通过直接或间接激活纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，将血栓中含有的纤维蛋白分解成可溶性产物，从而使血栓溶解，使冠状动脉再通。如果在发病3h内及时给予溶栓治疗，与梗死相关的血管的再通率较高，能明显降低病死率。

回顾过去，临床上普遍使用的第一代溶栓药物，其特点为不具有纤维蛋白选择性，具有抗原性，可产生过敏反应，影响全身纤溶系统，所以不能重复使用［3］。而伴随着医药领域研究发展的不断进步，研制的第二代溶栓药物，其特点具有纤维蛋白选择性，开通率高，t1/2短，对全身纤溶系统影响小，但必须连续静脉给药，用药步骤较为复杂。作为新一代的溶栓药物，瑞替普酶通过水解纤溶酶原肽链第560位和第561位之间的肽链，激活纤维蛋白溶解酶原，继而溶解血栓中的纤维蛋白，为第三代溶栓药物，瑞替普酶的治疗剂量分2次静脉注射，2次相隔30min，给药60min后溶栓作用明显，90min溶栓作用可达高峰，并且此药具有很强的纤维蛋白选择性，当无纤维蛋白存在时，纤溶酶使不溶性成网状的纤维蛋白单体转变为可溶性的纤维蛋白降解产物，从而使血栓溶解［4］。因此，导致发生出血反应的几率很低。瑞替普酶的t1/2为13～16min，静脉用药方便快捷，为抢救急性心肌梗死患者赢得了宝贵的时间。

出血是溶栓治疗中常见的不良反应，溶栓后，观察组出现牙龈出血1例，血尿2例，见颅内、消化道出血及痰中带血情况;对照组出现牙龈出血5例，消化道出血2例，痰中带血2例，血尿1例，未见颅内出血情况。观察组的出血率为10.0%，对照组的出血率为33.3%，观察组明显低于对照组。尿激酶作为一种溶栓剂，能使凝血酶Ⅴ、Ⅶ、凝血酶原及纤维蛋白原溶解，使部分尿激酶渗入到新鲜的血栓内，激活纤溶系统，使血栓中的纤维蛋白溶解，起到“内部溶栓”的作用，可以有效地避免继发性血管内血栓的形成。其优点是具有无抗原性、致热性，来源丰富，价格低廉，在基层被广泛应用着。但其不良反应较瑞替普酶高，因此，逐渐被瑞替普酶替代。本研究结果显示，观察组的血管再通率为100.0%，对照组的血管再通率为66.7%，观察组明显高于对照组。表明瑞替普酶治疗急性心肌梗死再通率高，能早期开通血管，给药简便，不良反应小，是一种安全、有效的溶栓药物，值得临床推广应用。

1 刘红娟，马海东，荀志红.瑞替普酶治疗急性心肌梗死64例疗效观察［J］.中国心血管病研究，2009，7(9):690-691.

2 田宝石，董士民，李侠，等.注射用瑞替普酶治疗急性心肌梗死72例临床分析 ［J］.中国急救医学，2006，26(8):640-641.

3 陆世凌.急性心肌梗死溶栓疗法临床分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(7):1184.

4 秦进侠.急性心肌梗死溶栓治疗的体会［J］.陕西医学杂志，2010，39(4):496-497.