男性炎症性肠病患者的性功能障碍

汪元富，钱孝先

1.江西省上饶市东方医院消化内科，江西 上饶 334000;2.江苏省海安县人民医院消化内科

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)、克罗恩病(Crohn's disease，CD)以及未定型结肠炎。目前对女性IBD患者的生育、怀孕以及性功能的问题已经给予了很多关注［1］。此外也有一些文献关注男性IBD患者的性功能障碍问题，性功能障碍的主要表现是勃起功能障碍(erectile dysfunction，ED)、逆行射精及不育［2］。本文将从治疗炎症性肠病的药物、炎症性肠病伴发的抑郁情绪以及直肠结肠切除术合并回肠带肛管吻合术三方面讨论炎症性肠病对男性患者性功能的影响。

1 药物

勃起功能障碍是由许多因素引起，药物是其中一个重要的因素，据报道许多药物都可能导致勃起功能障碍，普通人群中约25%的勃起功能障碍是由药物引起的［3］。治疗IBD的药物主要有氨甲喋呤(methotrexate，MTX)、柳氮磺胺吡啶(salazosulfapyridine，SASP)、硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤(6-MP)、英夫利昔(infliximab)、阿达木(adalimumab)以及糖皮质激素(强的松、甲强龙)等。其中氨甲喋呤与勃起功能障碍发生关系最密切。已有的病例报道［4-5］显示，类风湿性关节炎、红皮病、牛皮癣等疾病的部分患者在服用氨甲喋呤治疗原发病后发生了勃起功能障碍，停服氨甲喋呤后勃起功能障碍症状消失，重新服用氨甲喋呤后再次出现该症状，且出现该现象的患者数量正在逐步增加，这些报道表明氨甲喋呤可能引起勃起功能障碍，值得临床医生注意。此外，氨甲喋呤还会引起男性患者的乳房女性化现象［6］，提示氨甲喋呤可能引起男性患者性激素紊乱，这可能是其诱发勃起功能障碍的原因，但具体机制尚不清楚。关于柳氮磺胺吡啶引起勃起功能障碍的报道较少，且患者在改服奥沙拉嗪后该症状显著好转［7］，这可能是因为柳氮磺胺吡啶被结肠细菌分解为活性成分5-氨基水杨酸(5-aminosalicylic acid，5-ASA)和无效成分磺胺吡啶，柳氮磺胺吡啶引起的不良反应如过敏等大多是由后者造成的，它也可能引起精子减少、勃起功能障碍等不良反应［8］，而奥沙拉嗪是由两分子5-ASA耦合而成，在结肠细菌作用下分解为两分子5-ASA，提高了药物利用效率，降低了不良反应发生率。然而似乎并非所有氨基水杨酸类制剂都会导致男性性功能障碍，奥沙拉嗪、美沙拉嗪等尚未有引起男性性功能障碍的报道。其他常用的治疗炎症性肠病的药物如硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、英夫利昔、阿达木、强的松及甲强龙等也都无引起男性性功能障碍的报道。

2 抑郁

尽管氨甲喋呤、柳氮磺胺吡啶可能会引起男性性功能障碍，但临床医生在寻找男性炎症性肠病患者发生性功能障碍的原因时不应简单地只考虑到治疗炎症性肠病的药物，而且应考虑患者罹患其他疾病及为治疗这些疾病而服用的其他药物，这也可能导致男性性功能障碍。炎症性肠病患者经常伴发抑郁及焦虑，研究发现新近被诊断的炎症性肠病患者发生抑郁及焦虑的比例甚至比新近被诊断的结肠癌患者还要高［9］。炎症性肠病患者合并服用治疗炎症性肠病药物、抗抑郁药及抗焦虑药等药物的现象很常见，而这些药物通常对男女性功能有副作用［10］，各种药物引起男女性功能障碍的发生率相差很大，其中5-HT及NA再摄取抑制剂、选择性5-HT再摄取抑制剂发生率最高，为8%～73%，三环类抗抑郁药及单胺氧化酶抑制剂的发生率较高，为7.7% ～40%，NA及特异性5-HT能抗抑郁药、NA再摄取抑药、可逆性单胺氧化酶A抑制剂、褪黑素受体激动剂和选择性5-HT受体拮抗剂等抗抑郁药发生率较低，为0～24%。

炎症性肠病患者经常并发抑郁，治疗抑郁的药物可能会导致性功能障碍，而抑郁本身也可能加重已有的性功能障碍，对抑郁的干预及治疗可成功缓解男性性功能障碍症状，避免手术治疗［11］。一项研究纳入153例男性炎症性肠病患者及年龄配对的健康对照组，结果显示抑郁是引起性功能低下最重要的决定性因素［12］。该研究还发现男性患者的性功能障碍和他们自身炎症性肠病的活动性相关，疾病缓解期和轻度活动期的患者性功能障碍的发生率和健康对照组相似，而重度炎症性肠病活动期的患者性功能障碍的发生率则要比健康对照组高得多。另一项样本量更大的研究［13］纳入了280例男性炎症性肠病患者，对照组从德国患者组织中随机抽取，使用国际勃起功能量表(International Index of Erectile Function，IIEF)以进行量化研究，该样表是目前常用的研究男性性功能的量表，主要包括五项指标即勃起功能、高潮功能、性欲、性交满意度以及总体满意度，该问卷共包含15个问题，每一项指标由2～6个问题组成，每个问题分值在0～5分之间，考察患者过去4周的性功能情况，性功能低下定义为IIEF的z值正态分布图上得分＜－1，结果显示试验组和对照组在性欲这一项指标以外的其余四项指标上分值相似。44%的试验组患者感觉炎症性肠病严重影响他们的性功能，而抑郁情绪对性功能的影响只限于性交满意度和总体满意度这两个参数上面［性交满意度 OR=2.3，95%CI(1.1 ～4.9)，总体满意度 OR 3.7，95%CI(1.7 ～8.3)］。该研究还发现，炎症性肠病病程越长的男性患者性功能相对越好，而且炎症性肠病的长期活动不影响性功能。

因此，治疗男性炎症性肠病患者的性功能障碍需要评估患者肠道炎症活动度及抑郁情绪程度，并同时对这两方面进行治疗，还需要对患者精神神经状态、内分泌状态进行调整治疗，禁烟酒对患者性功能障碍的恢复也很重要。提倡健康生活方式以提升患者自身形象，给患者健康自我体验，这样会使患者的性功能走上良性循环。此外，进行认知行为疗法、夫妻心理治疗以及咨询疗法会帮助患者摆脱性功能障碍的困扰，减轻性功能障碍的症状，防止病情加重［10］。

3 手术

炎症性肠病患者最常施行直肠结肠切除术合并回肠带肛管吻合术(ileal pouch anal anastomosis，IPAA)。有资料表明IPAA和男性性功能障碍相关［2，14-15］，发生率为1% ～19.8%，可能的原因是IPPA术中可能误伤盆底组织及阴部神经，术后伤口疼痛及心理应激也可能参与了发病过程，但是90%的患者反映他们对手术的结果整体上满意。一项大样本的调查男性慢性溃疡性结肠炎患者IPAA术后状况的研究显示［14］，术后10年时3%的男性溃疡性结肠炎患者发生逆行射精或射精不能，而其他类型的男性性功能障碍在术后1年(n=276)和12年(n=215)的发生率分别是1%和2%。

虽然IPAA可能引起男性性功能障碍，但该手术对于消除结肠炎症很重要，相比之下它所引起的性功能损害是微不足道的，甚至能提升性功能的某些指标。一项研究纳入122例 IPAA术后患者［16］，包括116例炎症性肠病患者及6例家族性结肠腺瘤病(familial adenomatous polyposis，FAP)患者，这些患者施行IPAA术时正值他们一生中性活动最活跃的时期，手术时的平均年龄为(39.9±11.5)岁。该研究也采用IIEF评估男性性功能，结果发现患者IPAA术后在除高潮功能以外的其他4个指标上有统计学上的显著提高，且结肠炎症明显改善。罹患炎症性肠病或家族性结肠腺瘤病而施行IPAA的青少年男性患者在成年后不会发生勃起功能障碍或逆行射精［17］。此外，IPAA引起的性功能障碍似乎能被西地那非纠正。一项采用随机双盲对照的研究纳入32例因直肠癌或炎症性肠病施行直肠切除的男性患者［18］，随机将他们分成试验组(n=14)和安慰剂对照组(n=18)，同样采用IIEF问卷进行调查，结果显示79%(11/14)的试验组患者对西地那非治疗有阳性反应，而这一比例在安慰剂对照组只有17%(3/18)(P=0.0009)。该研究还选取10例安慰剂组患者改服西地那非，这10例患者均出现阳性反应。需要注意的是，50%(7/14)试验组患者和22%(4/18)对照组患者出现了轻度副反应(P=0.14)，但是患者耐受良好。因此总的来说，男性炎症性肠病患者IPAA术后的性功能障碍发生率很低，如果确实发生性功能障碍，大多数患者在服用西地那非后能得到改善。

综上所述，性功能障碍可能与治疗炎症性肠病的药物、炎症性肠病伴发的抑郁情绪及相应的治疗药物及直肠结肠切除术合并IPAA等相关。在治疗炎症性肠病的药物中，氨甲喋呤及柳氮磺胺吡啶是最有可能导致勃起功能障碍的药物，但具体机制仍需进一步研究。抑郁是引起性功能障碍最重要的决定性因素，治疗抑郁的药物也可能引起性功能障碍。IPAA经常在男性患者一生中性活动最活跃的时期施行，可能会引起男性性功能障碍，但是大部分患者服用西地那非后症状能得到改善。临床医生需要从多方面探寻男性炎症性肠病患者发生性功能障碍的原因，并积极寻找对策，才能取得较好的临床治疗效果，提高患者的生活质量。

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